2010～2013年成都醫(yī)學(xué)院附院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

許穎，王丹，王加強(qiáng)，凌保東

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科，成都 610513；2.成都醫(yī)學(xué)院藥物研究所，成都 610500）

為了解成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床常見細(xì)菌對于常用抗菌藥物的耐藥情況，我們對該院細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為臨床經(jīng)驗用藥和醫(yī)院感染的防治提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2010年1月～2013年10月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院各臨床科室送至檢驗科微生物實驗室的臨床標(biāo)本，按常規(guī)方法分離鑒定，共有6 514株細(xì)菌（剔除同一患者反復(fù)分離的相同菌株）。1.1.2 質(zhì)控菌株 細(xì)菌鑒定、藥敏質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎鏈球菌（ATCC49619），腸桿菌科鑒定質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC11775），藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、腸球菌鑒定質(zhì)控菌株為鉛黃腸球菌（ATCC700327），藥敏質(zhì)控菌株為糞腸球菌（ATCC29212），均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.1.3 抗菌藥物紙片 英國Oxoid公司生產(chǎn)（作補(bǔ)充藥敏），有美洛西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢匹羅、頭孢唑肟、頭孢丙烯、頭孢美唑、頭孢曲松、頭孢他美、氨曲南。

1.2 實驗方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗 采用法國生物－梅里埃ATB測試儀和配套的細(xì)菌鑒定試條、藥敏試條對分離菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗，補(bǔ)充藥敏采用紙片擴(kuò)散法（Kirby Bauer法），藥敏結(jié)果以美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）推薦的判斷為標(biāo)準(zhǔn)，用敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）結(jié)果報告。

1.2.2 葡萄球菌MecA基因介導(dǎo)的耐藥性檢測

MecA基因介導(dǎo)的耐藥性采用頭孢西?。?0μg/片）紙片擴(kuò)散法檢測，如金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌的抑菌圈≤21mm，凝固酶陰性葡萄球菌的抑菌圈≤24mm，則為 MRS（＋）。

1.2.3 腸桿菌科產(chǎn)超產(chǎn)譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢測 ESBLs測定用紙片擴(kuò)散法，初篩：如分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對以下2種以上藥物的抑菌圈直徑達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（頭孢他定≤22mm、頭孢曲松≤25mm、頭孢噻肟≤27mm、氨曲南≤27mm、頭孢泊肟≤17mm，紙片濃度均為30μg/片），則為可疑產(chǎn)ESBLs菌株。確診：同時使用頭孢他啶（30 μg/片）和頭孢他啶/克拉維酸（30μg/10μg片）或頭孢噻肟（30μg/片）和頭孢噻肟/克拉維酸（30μg/10μg片），任意一對藥物中含酶抑制劑的抑菌圈直徑與單藥抑菌圈相比≥5mm時，即判定該菌株產(chǎn)ESBLs。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源

主要來源于呼吸道標(biāo)本，其中有痰液、吸痰、肺泡灌洗液及咽拭子，共占67.75%，其次為分泌物（9.35%）、尿液（7.31%）等，各類標(biāo)本分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主（見表1）。

2.2 科室分布

各科室分離的菌株所占比例以呼吸內(nèi)科居多，共1 727株占26.51%，其次為ICU，共1 152株占17.68%，除燒傷整形科外，各科室分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主（見表2）。

表1 標(biāo)本來源構(gòu)成情況

表2 科室分布構(gòu)成情況

2.3 細(xì)菌分布

在6 514株菌株中，革蘭陰性菌4 981株，占76.47%（見表3），前4位分別為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種；革蘭陽性菌1 533株，占23.53%（見表4），主要分離菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌。

2.4 主要分離菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

2.4.1 腸桿菌科 在腸桿菌科中分離率最高的細(xì)菌為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、奈替米星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性較強(qiáng)、較穩(wěn)定，敏感率達(dá)70%以上，其他抗菌藥物對不同細(xì)菌的抗菌活性各不相同（見表5）。

表3 革蘭陰性菌菌株分布情況

表4 革蘭陽性菌菌株分布情況

2.4.2 非發(fā)酵菌 鮑曼不動桿菌的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌，常見抗菌藥物對這兩種細(xì)菌的抗菌活性大不相同，但多粘菌素E的抗菌活性較穩(wěn)定（見表6）。

2.4.3 葡萄球菌屬 在葡萄球菌屬中分離率最高的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。葡萄球菌對萬古霉素表現(xiàn)為高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但其他抗菌藥物對不同葡萄球菌的抗菌活性表現(xiàn)不同（見表7、8）。

2.4.4 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明和紅霉素的敏感性最低，對青霉素的敏感性只有14.28%，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）占62.64%，青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）占23.08%（見表9）。2.4.5 屎腸球菌和糞腸球菌 屎腸球菌和糞腸球菌為腸球菌屬中的常見菌，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率較糞腸球菌高，兩者都對多種抗菌藥物表現(xiàn)為耐藥，但其中替考拉寧、萬古霉素的抗菌活性較強(qiáng)，達(dá)80%以上，發(fā)現(xiàn)萬古霉素中介腸球菌（VIE）的屎腸球菌6株，耐萬古霉素腸球菌（VRE）的糞腸球菌2株（見表10）。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對常見抗菌藥物的藥敏情況

表6 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表7 金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表8 表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

2.5 主要多重耐藥菌株的標(biāo)本來源

臨床主要多重耐藥菌有多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-Aba）（65.78%）和銅綠假單胞菌 （26.83%），產(chǎn) ESBLs的大腸埃希菌（ESBLS-Eco）（51.19%）和肺炎克雷伯菌肺炎亞種（28.91%），耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）（41.23%）、表皮葡萄球菌（MRSE）（31.49%）和溶血葡萄球菌（MRSH）（56.00%）。7種多重耐藥菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，ESBLs-Eco也常從其他標(biāo)本中檢出，如尿液、膿液和肛拭子等分泌物中。在各類標(biāo)本中，多重耐藥菌分離比例較高的為 MDR-Aba、ESBLs-Eco、MRSA和 MRSH（見表11～13）。

表9 肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表10 屎腸球菌和糞腸球菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

表11 主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌株的標(biāo)本來源

表12 主要腸桿菌科多重耐藥菌株的標(biāo)本來源

表13 主要革蘭陽性多重耐藥菌株的標(biāo)本來源

3 討論

2010年1月～2013年10月我院共分離出細(xì)菌6 514株，以呼吸道標(biāo)本為主，占67.75%。各類標(biāo)本分離出的菌株都以革蘭陰性菌為主，主要來源于呼吸內(nèi)科和ICU，共占44.20%。該結(jié)果顯示送檢的患者主要是由革蘭陰性菌引起的呼吸系統(tǒng)感染，這與呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病有關(guān)，且多由上呼吸道的條件致病菌感染所致。另外燒傷整形科送檢標(biāo)本分離出的革蘭陽性菌66株，高于革蘭陰性菌46株，提示燒傷感染的主要菌株為革蘭氏陽性菌，且革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主。從臨床分離出的6 514株細(xì)菌中，革蘭陰性菌4 981株，占76.47%，革蘭陽性菌1 533株，占23.53%，該結(jié)果與衛(wèi)生部2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］基本一致。

在革蘭陰性菌中，腸桿菌科細(xì)菌是常見的臨床分離菌株，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性最高，提示碳青霉烯類抗菌藥物仍然是腸桿菌科細(xì)菌的高效抗菌藥物，但其耐藥率不斷增高，產(chǎn)碳青霉烯酶是碳青霉烯類藥物的主要耐藥機(jī)制［2］。臨床常見ESBLs腸桿菌科細(xì)菌，多數(shù)為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種。細(xì)菌產(chǎn)生的ESBLs酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，很容易在各菌種中進(jìn)行傳播，進(jìn)而導(dǎo)致對三代頭孢菌素，甚至所有β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥。本研究表明，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的陽性率達(dá)到了51.19%，臨床必須嚴(yán)格控制頭孢菌素的使用。

非發(fā)酵的革蘭陰性菌在各醫(yī)院的分離率也越來越高，這可能與臨床上多種廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)。目前鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等條件致病菌已成為非發(fā)酵菌中主要病原菌，但常見抗菌藥物對這兩種細(xì)菌的抗菌活性大不相同。較多藥物對銅綠假單胞菌保持良好抗菌活性，如阿米卡星、頭孢他啶、多粘菌素E、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、妥布霉素、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率均＞70%。而鮑曼不動桿菌近年在世界各地陸續(xù)出現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥，我們的數(shù)據(jù)表明已分離出65.78%的多重耐藥鮑曼不動桿菌，遠(yuǎn)大于26.83%的多重耐藥銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為59.83%，可供臨床使用，其他藥物的敏感率均＜40%。另有多粘菌素E保持較好抗菌活性，但不良反應(yīng)嚴(yán)重，且目前已有耐多粘菌素的報道［3］。鮑曼不動桿菌對β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要因素是β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，也可能與主動外排泵系統(tǒng)［4］、生物膜、核糖開關(guān)［5］等有關(guān)。資料［6］顯示替加環(huán)素對98%以上的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌敏感，但其嘔吐、惡心等不良反應(yīng)較明顯，建議臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果對泛耐藥的鮑曼不動桿菌引起的嚴(yán)重感染采取聯(lián)合用藥。

我院分離的葡萄球菌主要有凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株，臨床分離出MRSA 41.23%、MRSE 31.49%和 MRSH 56.00%，對多種抗菌藥物耐藥率較高，這主要是由于MecA基因編碼低親和力的蛋白，取代原有的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），進(jìn)而降低多數(shù)藥物的抗菌活性。肺炎鏈球菌的首選藥物為青霉素，但我院PRSP為62.64%，提示在肺炎鏈球菌感染治療時應(yīng)該遵循藥敏試驗，合理使用抗菌藥物。腸球菌分離主要來自泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥和外傷感染的標(biāo)本，我院常見腸球菌為屎腸球菌和糞腸球菌，這與Mohnarin 2009年度報告的西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)一致［7］。藥敏結(jié)果顯示在腸球菌屬中屎腸球菌耐藥率總體情況明顯高于糞腸球菌，兩者均有萬古霉素不敏感菌株，且腸球菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，應(yīng)引起臨床重視。資料［1］顯示，對利奈唑胺尚未發(fā)現(xiàn)不敏感菌株，這提示可以增加利奈唑胺藥敏結(jié)果以供臨床選擇。

隨著細(xì)菌耐藥性的不斷變遷，其高耐藥率已成為全球所面臨的一個嚴(yán)峻問題。監(jiān)測細(xì)菌耐藥情況不僅可以給臨床提供數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床合理用藥，預(yù)防醫(yī)院感染，更可以為今后進(jìn)行細(xì)菌耐藥基因分析打下良好的基礎(chǔ)，對未來抗菌藥物的研究和臨床感染治療具有重要意義。

［1］黃湘寧，喻華，喬寧，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（12）：954-958.

［2］李麗，田磊，陳中舉，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：2010年中南地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（12）：940-947.

［3］Adams MD，Nickel GC，Bajaksouzian S，etal.Resistance to colistin in Acinetobacter baumannii associated with mutations in the PmrAB two-component system［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（9）：3628-3634.

［4］凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機(jī)制與感染治療對策［J］.中國抗生素雜志，2010，35（4）：241-254.

［5］劉男男，凌保東.核糖開關(guān)在逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥性機(jī)制中的潛在應(yīng)用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（6）：2673-2676.

［6］Farrell DJ，Turnidge JD，Bell J，etal.The in vitro evaluation of tigecycline tested against pathogens isolated in eight countries in the Asia-Western Pacific region：2008［J］.J Infect，2010，60（6）：440-451.

［7］饒紹琴，周忠華，喻華，等.Mohnarin 2009年度報告：西南地區(qū)細(xì)菌耐 藥 監(jiān)測 ［J］.中國 臨 床藥理學(xué) 雜 志，2011，27（7）：546-550.