分體式髕骨爪聯合可吸收縫線治療髕骨骨折的療效觀察

林楊景，林炎水，蒲靜，嚴小虎，賀軍，向登

（成都醫學院第一附屬醫院骨科，成都 610500）

髕骨骨折是骨科常見的骨折之一，治療不當將會嚴重影響患者膝關節功能，引起創傷性膝關節骨性關節炎，加速膝關節磨損，影響患者的生活、工作和學習。髕骨骨折以往的手術治療方式是傳統的鋼絲張力帶固定法，髕骨爪的出現又為髕骨骨折增添了新的固定方式。成都醫學院第一附屬醫院骨科2010年1月～2012年12月，應用分體式髕骨爪聯合可吸收縫線治療髕骨骨折的療效進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本觀察研究組共30例髕骨骨折患者，其中男14例，女16例，年齡19～83歲，平均年齡50.3歲。創傷形成原因有：膝關節直接撞擊損傷13例，跌倒肌力撕裂17例；按骨折類型分為：粉碎性髕骨骨折11例，橫行髕骨骨折19例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后予以患肢制動、患肢膝關節冰敷、消腫等處置，并拍攝膝關節正側位X線片，嚴格按照手術指征對斷端分離移位＞0.5 cm的髕骨骨折進行髕骨骨折切開復位內固定術治療，對于自身原因無法急診手術的患者，通常于受傷后第7～14天內當患膝腫脹消退出現較明顯皮膚皺褶時進行手術治療。

1.2.2 手術方式 麻醉起效后，患者取仰臥位，常規消毒鋪單。按膝關節正中直形縱行切口行手術，直接切開皮膚、皮下至髕韌帶處，清除骨折斷端凝血塊，并用大量生理鹽水沖洗骨折斷端及膝關節腔。首先應用可吸收線環扎及“8”字縫合髕骨周圍韌帶組織臨時復位固定，術中“C”型臂X線機透視下檢查復位，并用手指觸摸關節面平整度，待復位完成后，再應用2枚螺釘將3爪和2爪部分咬合后鎖定。固定完成后再次透視確認，檢查膝關節活動有無障礙及髕骨有無分離移位。再次生理鹽水大量沖洗創及關節腔后，置入關節腔引流管，間斷縫合關閉切口，無菌適當加壓包扎切口。

1.2.3 術后處置 術后患者常規預防感染、消腫、定期換藥等對癥處置，48h拔出引流管，復查X線片。術后第2天指導患者開始床上股四頭肌等長收縮功能鍛煉，從拔出引流管第2天起使用關節功能康復器（CPM）進行膝關節功能鍛煉，從低度數開始，每天根據患者適應情況逐漸增加度數，到出院時至少達到膝關節彎曲90°。體力較強的患者，建議術后1w就可在患肢非完全承重情況下，扶持雙拐下床活動。對于手術切口因CPM功能鍛煉出現滲出的患者，我們使用紅外線烤燈進行每天2次的照射治療，保持切口干燥，加強換藥，術后2w拆線。出院時詳細交待出院醫囑，并指導功能鍛煉，要求患者定期復診。

1.3 療效評價

對患者進行隨訪，隨訪內容主要包括影像學和臨床功能，分別在術后前3個月每月復查，X線片觀察骨折愈合及內固定物情況；6個月骨折斷端仍未出現骨連接，則認為出現了骨延遲愈合，再觀察3個月無進一步骨愈合傾向，則認為發生了骨不連。臨床膝關節功能評價采用HSS膝關節評分［1］，其標準為總分100分，共7個評分項目，即疼痛30分，行走功能22分，關節活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分，減分部分3個（扶拐、伸膝缺失及內外翻情況）。結果評價為優秀：≥85分；良好：70分～85分；可以：60分～70分；差：≤60分。

2 結果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月；所有患者獲得髕骨骨性愈合，骨折愈合時間6～16w，平均8w；無內固定斷裂、脫爪、膝關節感染和接骨板外露等并發癥（見圖1～6）。隨訪結束時，根據HSS膝關節評分進行患肢膝關節功能評價，結果為：優秀25例，良好3例，可以2例，總體優良率為93.33%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，作為人體重要的伸膝裝置結構，對膝關節的伸膝起著至關重要的作用。若切除髕骨，要想正常伸膝活動，股四頭肌將需要比正常多30%的力量才能完成［2］。日常活動中髕骨關節承受的作用力是體質量的2～5倍，下蹲屈膝120°時，關節作用力達體質量的7～8倍［3］。

據統計髕骨骨折占人體骨折的1%，并且關節外遠端的髕骨骨折僅占所有髕骨骨折的9.3%～22.4%［4，5］，所以大部分髕骨骨折將影響膝關節面。髕骨骨折可以導致膝關節僵硬、伸膝功能減弱、髕股骨性關節炎等并發癥［6］，對于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折及骨折斷端超過2～3mm的移位或關節面不平整最好采用手術治療［3］，恢復關節面平整，早期功能鍛煉，減少關節僵硬及屈曲功能的丟失，降低創傷性膝關節骨性關節炎的影響。

目前髕骨骨折內固定方式主要有傳統經典的鋼絲張力帶固定、AO空心釘螺釘結合鋼絲張力帶固定以及髕骨爪固定。而髕骨爪固定又主要分為記憶合金式髕骨爪和分體式髕骨爪。記憶合金式髕骨爪雖然容易固定，但骨折愈合后拆除卻很麻煩，有文獻［7］指出取記憶合金髕骨爪手術前需多準備等滲冰鹽水2 000mL，并提供專用取出器，作好長時間手術準備。對于傳統的克氏針鋼絲張力帶髕骨骨折固定方式，固定效果較可靠，但其相關并發癥也不可忽視，例如克氏針刺破皮膚、針尾刺痛、克氏針移位、鋼絲因應力集中在功能鍛煉中勒斷骨質等并發癥［8，9］。據國外報道［10］，克氏針鋼絲張力帶固定髕骨骨折甚至發生過術后隨著功能鍛煉的增加而導致克氏針斷裂，最終掉入腘窩的嚴重并發癥。AO空心釘螺釘結合鋼絲張力帶固定方式，對于橫行大塊骨折的固定有用，而嚴重粉碎性骨折則往往難以奏效，置入體內多年后往往被髕骨骨質包裹釘尾而難以取出。

圖1 左髕骨骨折正位片 圖2 左髕骨骨折側位片 圖3 分體式髕骨爪固定術后膝關節正位片 圖4 分體式髕骨爪固定后術后膝關節側位片 圖5 骨折愈合后膝關節側位片 圖6 骨折愈合后膝關節正位片

我們主張選擇分體式髕骨爪聯合可吸收縫線治療髕骨骨折。由于可吸收線柔韌性比鋼絲強，可根據骨折需要進行環扎縫合和“8”字縫扎，方便骨折對位對線固定，在術中麻醉狀態下完全滿足臨時固定骨折的強度。據研究可吸收線固定髕骨骨折，具有一定的力學強度，在0～300N之間可吸收線（薇喬0-1）張力帶比鋼絲張力帶抗疲勞性能強，在300～500N之間兩者效果相當，并認為可吸收線在組織內張力可維持28～35d［11］。可吸收線在體內最終將完全吸收，終解產物為CO2和H2O。國內有報道單用可吸收縫合線治療髕骨骨折取得滿意固定效果的［12］，但單用可吸收線固定髕骨骨折，不利于患者早期功能鍛煉，往往需要術后石膏托或膝關節支具外固定2～3w，拆除石膏托或支具后，再進行膝關節功能鍛煉［12］。我們采用分體式髕骨爪聯合可吸收線的牢靠固定，可使患者在術后第2天開始膝關節功能鍛煉，而過去傳統的固定方式往往需要3～6 w后才開始膝關節功能鍛煉［13］，因此該手術方式能使患者獲得較好的膝關節功能。嚴重粉碎性髕骨骨折，使用可吸收線環扎及“8”字縫扎固定，這樣有利于復位和臨時固定，還可以對粉碎骨折塊連同其上附著的韌帶一并縫合固定于髕骨韌帶上，以彌補粉碎性骨折中髕骨爪橫向固定不足的弱點；其次，使用髕骨爪可將其牢靠抓裹固定。因此，在髕骨骨折中，髕骨爪聯合可吸收線起到了雙重固定保障和利于手術操作的作用。

4 結論

分體式髕骨爪聯合可吸收縫線治療髕骨骨折，操作方便，固定可靠，允許患者早期膝關節功能鍛煉，同時減少了并發癥，能夠獲得良好的治療效果。

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