經閉孔無張力尿道吊帶術后患者癥狀和生活質量的變化研究

崔開穎，朱根海，楊舒盈

（海南省人民醫院婦科，海口570311）

國外文獻報道在65歲以上的老年女性中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的發病率高達50%以上［1］。在我國，隨著老年群體的不斷壯大，SDI亦十分常見，并給患者的家庭與社會增添了許多負擔。針對該病的治療，當前使用較多的方法有經閉孔無張力尿道吊帶術（TVT－O），經恥骨后無張力尿道吊帶術（TVT）、陰道前壁修補術等，文獻報道的方法較多［2－8］。現有的研究［9］表明 TVT－O治療女性 SUI的療效已得到肯定，但對患者術后生活質量與癥狀改善情況的研究仍較少。本次研究回顧性分析本院2007年2月至2012年4月收治的96例女性SDI患者的臨床資料，對TVT－O患者癥狀和生活質量的變化進行探討分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2007年2月至2012年4月收治的96例女性SUI患者的臨床資料，所有患者均簽署了知情同意書，納入標準：（1）指壓試驗及壓力試驗陽性；（2）尿動力學檢查結果顯示尿道梗阻及逼尿肌不穩定；（3）1h尿墊試驗漏尿量大于或等于10mL或保守治療無效，術前殘余尿量小于或等于100mL；（4）排除妊娠、泌尿系統腫瘤及神經系統疾病。將開展TVT－O前接受經恥骨后無張力尿道吊帶術（TVT）的48例患者作為對照組，接受TVT－O的48例患者作為實驗組。實驗組患者平均（63.8±4.7）歲，平均產次（2.3±1.2）次，平均病程（8.9±1.3）年，1h尿墊試驗漏尿量（28.4±16.2）mL；對照組平均（64.1±5.9）歲，平均產次（2.1±1.3）次，平均病程（9.2±1.6）年，1h尿墊試驗漏尿量（27.9±15.8）mL。兩組患者的一般情況差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 實驗組：患者于術前將膀胱排空，并留置導尿管，取截石位。腰麻后，于股部兩側標出TVT－O的出口，于陰道前壁作一長1.0cm的縱行切口，切口約距離尿道外口下方1.0cm。分開尿道與陰道壁，用彎剪將閉孔膜穿破。將螺旋狀推針器手柄置于中線后將其轉動，使其從預先標出的TVT－O孔中穿出。采用相同的方法于對側進行穿刺，穿刺完成后確保尿道位于網帶中段上方。在將塑料外套去除時，將一把剪刀墊在網帶與尿道中間，并適當調整張力的大小，將切口縫合后剪去網帶。對照組：術前準備于麻醉方式均與實驗組相同，于恥骨上1.0cm中線兩側2.0cm各作1條0.5cm的縱切口，再于陰道前壁作1條2.0cm的縱切口，距離尿道外口下方約1.0 cm。鈍性分離尿道兩側的疏松結締組織后，將導向桿由導尿管置入，并連接推針器與穿刺針的尾部。經陰道切口將穿刺針由恥骨后間隙穿過盆膈，并由恥骨上的切口穿出。將導尿管拔出，使用膀胱鏡確認膀胱內無損傷后將穿刺針拔出。使用同樣的方法在對側進行穿刺，將網帶的張力調整至合適的程度并置于尿道中段下方，從而起到將尿道抬高的作用。

1.3 評價標準 生活質量與癥狀比較分別使用ⅡQ－7與UDI－6量表［10］，手術療效的評價參考文獻［11］。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，兩組數據間計量資料，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實驗組與對照組術中情況及術后住院時間比較 實驗組手術時間、術中出血及住院時間要顯著少于對照組，差異有統計學意義（t＝17.061，17.026，15.465，P＞0.05），兩組手術療效的比較差異無統計學意義（χ2＝0.711，P＞0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組術中情況及術后住院時間比較

2.2 實驗組與對照組手術前后生活質量問卷評分對比 手術前，實驗組與對照組生活質量問卷的評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過手術，兩組患者的生活質量評分均較術前有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 實驗組與對照組手術前后癥狀評分對比 手術前后，實驗組與對照組癥狀評分及尿墊使用情況差異均無統計學意義（P＞0.05），但手術后兩組的癥狀評分及尿墊使用情況均較手術前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 實驗組與對照組手術前后生活質量問卷評分對比

表3 實驗組與對照組手術前后癥狀評分對比

3 討 論

女性SUI的病因主要為自然分娩后盆底肌肉筋膜組織的緊張度下降，尿道的阻力下降，并發生解剖位置的變化。但分娩是大多數女性所無法避免的，故中國龐大的SUI人群已引起了國際尿控協會的高度重視，老年女性的SUI已上升為一個社會問題［12］。在疾病的起初，患者僅在腹內壓增加時偶爾發生尿失禁，但若不給予足夠的重視，隨著疾病進展至重度壓力性尿失禁，輕度的活動甚至是體位的變化都會引起尿失禁，這極大地影響了患者日常的生活及社交［13］。

在治療女性SUI的外科手術中，由Ulmsten在1995年提出的TVT術式和de Leval在2003年提出的TVT－O在臨床的使用率最高，是主流的治療方式。但TVT－O是TVT的改良與發展，TVT術在手術過程中需要通過恥骨后方的間隙，故術中存在膀胱、尿道被損傷的風險，而膀胱出血及排尿困難時TVT術后的常見并發癥［14］。TVT－O的最大優勢在于避免了恥骨后間隙的操作，發生臟器及血管損傷的風險被降到了最低，僅極少數患者會在術后出現尿潴留，但經過簡單的處理后即可恢復。解剖學研究發現當TVT－O的吊帶被正確地置于坐骨直腸窩前的隱窩中時，并不會傷及肛提肌。且吊帶在穿過閉孔膜前先穿過前尾側，閉孔神經與吊帶之間的最短距離為2.2cm，若患者大腿的屈曲程度較大，則二者的距離更遠［15］。吊帶與陰蒂神經的背側支分別位于尿生殖膈的不同平面，與股三角之間的距離也較遠，其在走行過程中受到了恥骨下支的阻擋，故在術中損傷閉孔動脈及上述解剖結構的可能性極小。從手術效果的角度來看，許多文獻均報到TVT－O與TVT的療效相當，本研究中，作者發現實驗組手術時間、術中出血及住院時間要顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但在手術過程中，若不能一次穿刺成功，反復的穿刺仍會增加損傷神經與血管的風險，故手術經驗相對不豐富的臨床醫生在穿刺前應模擬穿刺動作，并找準手柄轉動的角度。通過術前與手術6個月后發放ⅡQ－7及UDI－6量表，對患者手術前后的癥狀及生活質量進行了評估，結果顯示所有患者的生活質量評分及癥狀評分在經過手術治療后均較手術前有明顯的提升，差異有統計學意義（P＜0.05），但通過兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明兩種術式均有較好的近期療效，患者的日常生活質量得到了有效的提升，癥狀也明顯改善。

綜上所述，TVT－O能夠顯著改善SUI患者的生活質量與臨床癥狀，且具有微創、低風險的優勢，值得在臨床推廣，但手術醫師仍需具備較多的臨床經驗。

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