腰椎后路椎間融合術后體位性低血壓的預防及護理對策

馬桂云，徐英華，殷 暢,麻陽陽

(承德醫學院附屬醫院,河北承德 067000)

體位性低血壓(Postural hypotension,PH)也稱直立性低血壓(Orthostatic hypotension，OH)，是由于各種原因導致的直立時血壓較平時下降的一組綜合征。患者出現頭暈、乏力、視物模糊、面色蒼白、平衡失調等。平均動脈壓下降到腦血流自我調節的限度以下，則會出現眩暈或全身癲癇樣發作[1]。腰椎后路椎間融合術(PLIF:Posterior lumbar interbody fusion)是當前腰椎退變性疾病最常用的治療方法。術后患者離床時機、方法、方式不正確會導致患者體位性低血壓，處理不當會造成嚴重后果，導致家屬恐慌，甚至引起醫療糾紛。資料顯示，我院自2011年5月-2012年5月實施PLIF手術患者共84例，采用護理干預措施前，44例PLIF術后患者發生體位性低血壓2例，占PLIF術后患者的4.5%。進行護理干預后，40例患者中無1例發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2011年5月-2012年5月實施PLIF手術患者共84例，其中術前有糖尿病病史2例，高血壓病史4例，均控制良好。2011年11月病例為觀察組，共44例，男22例，女22例，平均年齡49.4±14.4歲;2011年11月后為護理干預組共20例，男12例、女8例，平均年齡50.9±11.9歲。住院天數:7-18天，平均14.2±4天。均于術后1周下床活動。所有數據經由統計學軟件SPSS17.0分析判定是否具有統計學意義。

1.2 診斷標準 美國神經病學會和自主神經協會(American Autonomic Society/American Academy of Neurology)制定的體位性低血壓的診斷標準為:站立3分鐘內收縮壓下降至少20mmHg，或舒張壓下降10mmHg。或者直立傾斜實驗中保持60°情況下，3分鐘內出現收縮壓下降至少20mmHg，或舒張壓下降至少10mmHg[2]。歐洲神經病學會(EFNS)的定義為:站立時或在傾斜臺上頭上傾的3分鐘內，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg[3]。有研究報道，并非所有OH患者均有臨床癥狀，部分患者僅有輕微頭暈或無癥狀[4]。本文采用EFNS標準作為診斷標準。

1.3 發生體位性低血壓患者情況及臨床表現 觀察組發生體位性低血壓患者8例，均為女性。平均年齡為61.37±7.13歲，8例患者無高血壓、糖尿病等病史，手術過程順利，恢復良好。術后1周，下床活動。1例下床排尿過程中，突然出現面色蒼白、冷汗、意識喪失。1例于坐起后發生意識喪失，面色蒼白、冷汗、尿失禁。測量血壓，與基礎血壓相比較收縮壓分別下降25.00±3.964mmHg，舒張壓下降13.38±2.973mmHg。依據標準判斷發生了體位性低血壓。

1.4 方法 回顧性分析行PLIF術后觀察組患者年齡、血紅蛋白數值等相關因素，分析發生術后恢復期體位性低血壓的原因，針對原因對2011年11月后行PLIF手術患者進行護理干預，對比觀察組與護理干預組體位性低血壓的發生率。

1.5 護理干預措施 (1)評估患者一般情況，尤其注意高齡、體質虛弱患者。進行飲食指導，給予高蛋白、易消化飲食及新鮮水果，保證營養攝入補充手術消耗的蛋白質、脂肪，增強機體抵抗力。適當增加液體攝入;高鹽飲食[3]。(2)由于術中術后出血，會導致患者的血容量不同程度的降低，監測患者血紅蛋白變化，早期糾正貧血狀態，避免體位性低血壓。(3)指導患者術后6小時麻醉清醒后進行踝泵練習，屈伸踝關節。術后24小時后，進行直腿主動、被動抬高練習，每日2-3次，每次15-20次，每次堅持5-10秒鐘。進行下肢被動按摩，促進血液循環，可使用抗栓壓力泵每日2-3次，效果良好。(4)進行心理護理:患者拔出尿管后，排尿困難或擔心不能自行排出尿液、不適應床上排尿，急于下床，易導致暈厥。勸導患者放松心情，注意遮蔽，因為麻醉作用已基本消失，一般能夠順利排尿，不要緊張，不宜過早、過快下床。(5)囑患者起床之前，在床上進行主動、被動活動以改善血液循環。轉變體位宜慢，先逐漸抬高床頭，無頭暈后改半坐位、坐位，完全適應后，逐漸扶床邊站立。應循序漸進，避免體位突然改變。有報道，患者休息時輕度抬高床頭可以保持腎素-血管緊張素系統部分激活狀態[5]，利于預防體位性低血壓。

2 結果

見表1-2。

表1 PLIF術后一周發生與未發生PH患者對情況對比(±s)

表1 PLIF術后一周發生與未發生PH患者對情況對比(±s)

PLIF術后患者 例數 平均年齡(歲) 血紅蛋白平均值(g/L)發生PH患者 8 50.9±11.9 83.25±10.99未發生PH患者 36 46.78±15.6 113.19±16.79

經統計學軟件SPSS統計，P<0.05，有統計學意義。

表2 觀察組與護理干預組體位性低血壓發生情況對比(χ±)

表2 觀察組與護理干預組體位性低血壓發生情況對比(χ±)

組別 例數 發生PH(例) X2 P觀察組 44 8 8.038 ＜0.05護理干預組 40 0

觀察組44例例行PLIF手術患者的平均年齡為:49.4±14.4歲，發生體位性低血壓患者平均年50.9±11.9歲;術后一周發生體位性低血壓患者的血紅蛋白平均值為83.25±10.99g/L;未發生體位性低血壓患者平均年齡為:46.78±15.6，血紅蛋白平均值為113.19±16.79g/L(血紅蛋白值正常范圍為110-150g/L)，兩者血紅蛋白差異P<0.05，術后患者體位性低血壓的發生與血紅蛋白值、患者年齡呈正相關，即血紅蛋白值越低，年齡越大越容易發生體位性低血壓。經采用相應預防措施的40例患者中無1例發生體位性低血壓。

3 討論

臨床工作中，患者的安全是護理工作的重點。PLIF術后患者體位突然轉變，由于機體缺乏適應過程易導致發生體位性低血壓，出現暈厥、面色蒼白、意識喪失，嚴重者危及生命。導致住院患者家屬恐慌。

健康狀況下，人體可以通過心、肺、頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器進行調節，后者增加交感神經信號傳出并降低迷走神經活性[6]。通過以上反射活動增快心率，增加外周循環阻力，增加回心血量。從而使血壓在1分鐘或更短時間內恢復正常[7]此外還可以通過過度換氣產生反射性靜脈張力增高來改善心臟充盈和血壓升高。調節能力失調即可導致體位性低血壓。

PLIF術后患者產生體位性低血壓的原因:(1)血管源性:PLIF手術為腰椎后路，椎弓根釘棒系統內固定、腰椎趾骨融合術，手術過程復雜，一般手術需要2-3小時。術中出血、手術創傷會導致患者不同程度的失血，導致血容量降低，血紅蛋白值降低，攜氧能力下降，易導致體位性低血壓。另外，人體站立時約有300-400ml的血液淤積于下肢，回心血量減少，心輸出量比臥位時降低25%左右，血壓可以下降[8]。(2)心源性因素:患者術后臥床，心臟處于低做功狀態，心臟收縮對血液產生的壓力不需要對抗因地球引力產生的靜水壓，導致心肌收縮力下降，患者一周后突然站立時會產生低血壓癥狀。(3)年齡:隨著年齡增長，由于心血管系統發生退行性改變，壓力感受器敏感性降低、動脈硬化等原因，使高齡患者體位性低血壓發生率高，文獻報道為4%-33%[9-10]，且其發病率隨年齡[11]及患心血管病和基礎血壓增高而增多[12]。本研究8例發生體位性低血壓患者平均年齡50.9±11.9歲，>平均年齡46.78±15.6歲。(4)飲食因素:PLIF手術患者需硬膜外麻醉，要阻滯腰骶段副交感神經(支配結腸、直腸，最易為局麻藥阻滯，故硬膜外麻醉對胃腸抑制作用強。)會導致胃腸功能減弱，腸脹氣，加之臥床與腹膜后出血對交感神經的刺激導致患者食欲降低，營養攝入不足。(5)其它:患者臥床一周，因害怕術后傷口疼痛，活動量明顯減少，加上患者經歷手術創傷后，身體虛弱，抵抗力較低，各種調節能力下降，容易發生體位性低血壓。

掌握導致患者發生體位性低血壓發生的相關因素根據高齡、貧血、虛弱等不同情況，有針對性地進行預防采取正確的護理對策，能有效地避免體位性低血壓的發生，從而避免危機狀況，保證患者安全。

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