原發性肝癌合并門靜脈癌栓的綜合介入治療

劉靜 朱偉

原發性肝細胞癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，在我國及東南亞國家較為常見。我國肝細胞癌發病總數約占全世界的 43%，每年因為肝細胞癌死亡人數約占全世界的 40%[1]。原發性肝細胞癌的首選治療方法是手術切除，但我國的肝細胞癌患者多合并有肝炎及肝硬化等慢性疾病，導致肝臟的代償功能較差。肝細胞癌的惡性程度較高，極易發生遠處轉移，早期發現率較低，大部分肝細胞癌發現時已是中晚期，錯過了手術治療的最佳時間[2-3]。經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma。HCC)非手術治療的首選方法，取得了公認的臨床效果[4]。進展期肝癌易侵犯門靜脈而形成門靜脈癌栓(PVTT)，PVTT的出現標志著腫瘤已屬晚期，手術切除的根治率低，術后復發率高，療效較差。我院對2005年6月～2011年6月收治的肝癌合并門靜脈癌栓患者，采用TACE聯合門靜脈化療泵置入治療，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2005年6月～2011年6月病理診斷為肝細胞癌合并門靜脈癌栓的 118 例患者為研究對象。其中，男88例，女30例，男女比約 3∶1；年齡 22～86 歲，平均年齡（56.5±5.6）歲。按照接受介入治療方式的不同將病人分為三組：經導管肝動脈化療栓塞(TACE)聯合門靜脈化療(PVC)組58例，單純TACE治療組36例，未做特殊處理(對照組)24例。肝功能分級為術前病人實測值，病人的一般資料見表1。

1.2 方法 采用Seldinger技術，經股動脈穿刺插入RH（4 F）導管，腸系膜上動脈、腹腔干、肝總動脈造影，明確腫瘤位置、大小、范圍、血供，超選擇至肝固有動脈、左右肝動脈或段、亞段動脈，施行化療栓塞。栓塞劑常規采用超液化碘油，與注射用鹽酸吡柔比星（THP）混合使用。碘油用量 10～20 mL。化療藥物為順鉑 60 mg、替加氟 1000 mg。TACE聯合PVC治療組病人，經皮肝穿刺門靜脈，將導管插至門靜脈主干，然后固定導管，將注藥壺埋植于右季肋下方 2～3 cm腹壁內，并固定于腹直肌前鞘外。根據治療次數及治療間隔、周期根據病人肝功能情況、腫瘤有無復發隨時調整。所用化療藥物包括：5-氟尿嘧啶(5-Fu)或氟尿嘧啶脫氧核苷(FUDR)、亞葉酸鈣(CF)、吡柔比星(THP)、絲裂霉素(MMC)等。藥物的選擇和使用劑量采用個體化原則，即根據病人肝功能、體表面積、對藥物的反應等確定。

1.3 統計學方法 數據處理采用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 造影結果 向心性的、偏心性或門靜脈腔內的充盈缺損 30 例；門靜脈完全中斷 3 例，表現為杯口樣或一盲端；門靜脈不顯影 2 例，DSA表現為腸系膜上靜脈造影劑離肝流向。

表1 病人一般資料

2.2 并發癥 TACE組 6 例發生較為嚴重的肝功能損害，其他并發癥有發熱、腹痛，化療藥物引起的反應（惡心、嘔吐），穿刺點血腫。TACE+PVC組未見有較為嚴重的肝功能損害，主要并發癥為發熱、腹痛。

2.3 臨床療效 各組生存率見表1。TACE+PVC組術后 1、3 年生存率與TACE組有明顯統計學差異(P<0.05)，但 5 年生存率無明顯統計學差異(P>0.05)。TACE+PVC組、TACE組與對照組術后 1、3、5 年累積生存率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 各組生存率比較

3 討論

原發性肝癌具有惡性程度高、進展快、預后差等特點，未經治療的肝癌患者平均生存期為 2～6 個月。肝動脈化療栓塞術(TACE)己被公認為中晚期肝癌患者的首選治療方法，是肝細胞癌外科治療的有效補充。進展期肝癌易侵犯門靜脈而形成門靜脈癌栓(PVTT)，PVTT的出現標志著腫瘤已屬晚期，手術切除的根治率低，術后復發率高，療效較差。中晚期肝癌治療的主要目的是延長患者生存期和提高患者生活質量，微創介入治療具有較明顯的優勢［5］。介入治療可以將抗腫瘤血管生成藥物特異性地置入腫瘤的供血動脈中，有效提高了局部藥物濃度，減少了藥物在周圍循環的降解。對肝癌進行肝動脈栓塞使局部藥物濃度增高，藥物和碘化油混合乳劑栓塞局部的腫瘤新生血管和供養動脈，阻斷腫瘤的血供，還使化療藥物釋放減慢，持續作用于腫瘤血供，使化療藥物的抗腫瘤作用更為持久［6］。以前認為當癌栓位于主干或一級分支內時，是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究發現，對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側支循環，尤其是當癌灶只局限于肝段時，都不應視為TACE禁忌證。行節段性的TACE是安全的，而且對PVTT也有一定療效，可提高患者生存率[7]。近年來研究表明，PVTT多由肝動脈供血，行經肝動脈的碘油栓塞化療后，癌栓內也有碘油沉積，且發現癌栓積聚量與其縮小比率呈正相關。

單純TACE治療忽略了門靜脈在腫瘤復發、轉移中的重要作用。單純TACE雖然可在一定程度上控制腫瘤的生長，但是在肝動脈阻斷后門靜脈血供增加是肝動脈栓塞后腫瘤細胞殘存的重要原因，因而不能很好地發揮延長生存的作用。有報道指出，癌栓內碘油沉積是單純TACE治療的HCC合并PVTT的預后因素［8］。本研究顯示，TACE聯合PVC治療組病人的 1 年(83%)和 3 年生存率(43%)明顯高于單純TACE治療(1 年 75%，3 年 33%)。這表明聯合治療有更好的延長術后生存率的趨勢，從而肯定了其臨床意義。在TACE基礎上聯合PVC治療，對肝內病變及PVTT同時進行治療，相對于單純的TACE更為徹底。本研究由于觀察隨訪的時間短，尚沒有顯示遠期生存率方面的差異，我們將繼續隨訪觀察其生存期，以評價TACE聯合PVC治療中晚期肝癌的遠期生存率。對照組在重復TACE治療中，根據病灶側支血供，部分病例我們采用了微導管超選擇行TACE，觀察到病灶碘化油充填完整，但部分病例部分側支血管未能找到，未能選擇性插管，所以病灶碘化油充填仍欠完整。本研究的多元分析結果顯示，不同的癌栓治療方式是獨立的預后影響因素，可見，PVC對癌栓的控制可以延長患者的生存期限，也顯示出聯合TACE治療的意義。Connolly等［9］指出肝功能和肝內瘤灶控制情況對經TACE治療合并有癌栓的HCC患者的遠期預后影響較大。

綜上所述，肝癌術后行TACE聯合PVC治療，在提高肝癌術后遠期生存率方面較其他化療方式更有優勢，有一定的臨床應用價值。

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