老年腦積水患者手術(shù)治療體會

王鍵銘 方素玲 王晨燕 馮海寬 李子光 陳佳根 袁志強

(秦皇島市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066200)

腦積水為神經(jīng)外科常見病，其病因復(fù)雜，可由多種因素造成腦脊液在腦室系統(tǒng)中大量聚集，引發(fā)腦室擴大，使腦組織受壓迫，而產(chǎn)生多種體征及腦部癥狀〔1，2〕。現(xiàn)階段對腦積水治療多以手術(shù)為主，且有一定的療效保障，但相關(guān)手術(shù)方法多達(dá)數(shù)十種〔3〕，本文回顧分析常用的幾種手術(shù)方法對急慢性腦積水老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年9月我院神經(jīng)外科老年腦積水患者154例，其中男97例，女57例，年齡65～85〔平均(72.25±9.74)〕歲;急性腦積水68例，包括:高血壓腦出血破入腦室及腦室出血后24例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后11例，外傷后腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，外傷后后顱窩血腫11例，合并腦室積血的6例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血6例;慢性腦積水86例，后顱窩腫瘤31例，蛛網(wǎng)膜下腔出血史22例，高血壓腦出血病史12例，腦炎病史12例，外傷史7例，原因不明2例。所有患者均行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力在80～260 mmH2O之間，腦脊液蛋白含量＜500 mg/L。最終經(jīng)MRI檢查證實慢性腦積水患者中交通性腦積水123例，梗阻性腦積水31例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐者143例(92.86%)、視乳頭水腫者124例(80.52%)、視力減退者58例(37.66%)、眼球震顫者38例(24.68%)、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙、共濟失調(diào)者77例(50.00%)、精神癥狀者4例(2.60%)。MRI檢測后可見病因包括松果體區(qū)占位性病變、三腦室內(nèi)膠樣囊腫、側(cè)腦室內(nèi)多發(fā)性室管膜增生、導(dǎo)水管狹窄、囊性顱咽管瘤、枕大孔區(qū)畸形術(shù)后、透明隔囊腫等。

1.3 研究方法 記錄所有患者年齡、性別、并發(fā)癥、病因、腦積水類型、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、影像學(xué)資料、療效等。

1.4 手術(shù)方法 ①急性腦積水治療方案:采取及早行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)、腰大池腦脊液持續(xù)外引流和反復(fù)腰穿放出腦脊液治療〔4〕;少數(shù)患者伴有腦室積血，則采取同側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，常選擇側(cè)腦室額角做穿刺置管引流，留置管時間一般不超過7 d，腦積水情況緩解后針對患者意識情況再治療，未緩解者可于對側(cè)行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)再引流;伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰大池腦脊液持續(xù)外引流，在患者耐受范圍內(nèi)盡量多地引出血性腦脊液，引流時嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，每日引流量控制在300～500 ml，時間一般不超過2 w，腦脊液引流量減少后即可拔除引流管;行腰穿放出血性腦脊液時應(yīng)緩慢放液，同樣在患者耐受范圍內(nèi)盡量放出腦脊液，每日1～2次，每次50～100 ml，腦脊液清澈后停止放液，一般不超過10 d。②慢性腦積水治療方案:分流管采用美國Medtronic分流管，內(nèi)鏡系統(tǒng)采用德國蛇牌硬鏡操作系統(tǒng)。其中42例采用側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)的患者中，24例采用C形套管針腹腔穿刺法，18例患者采用開腹置管。C形套管針腹腔穿刺法操作步驟:左手大把抓起切口周邊腹壁，盡量向上提起，應(yīng)用自制C形套管針(長15 cm，外套管為半封閉狀，外徑5 mm，側(cè)壁有寬約3 mm缺口，呈C形，以利于分流管由缺口滑出)。于切口處向盆腔方向斜行約45度角穿刺入腹腔(刺穿腹壁時有落空感)，拔出針芯，將分流管腹腔端導(dǎo)入腹腔。退出C形套管時，分流管自套管缺口脫出、留在腹腔內(nèi)。縫合頭部及腹部切口、包扎。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查分為三類結(jié)果:改善、無變化、加重。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)、癥狀減輕、影像學(xué)檢查擴張腦室較術(shù)前縮小為治療改善;臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學(xué)檢查腦室大小均無變化為治療無變化;癥狀加重、顱內(nèi)壓升高、影像學(xué)檢查腦室擴大為治療惡化〔5〕。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)統(tǒng)計采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 急性腦積水患者術(shù)后CT復(fù)查腦室系統(tǒng)恢復(fù)良好62例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率100%，共有20例轉(zhuǎn)為慢性腦積水;慢性腦積水手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)及腦腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1～4年，療效評價標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)2～3級，無死亡事件，總有效率達(dá)82.56%。所有患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共35例，其中感染15例，感染率達(dá)17.44%。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 所有慢性腦積水患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共計54例，其中感染15例，感染率達(dá)17.44%。未出現(xiàn)危重癥反應(yīng)或死亡事件。見表2。

2.3 不同置管方法患者臨床療效比較 采用側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)治療的42例患者中，傳統(tǒng)開腹置管組18例患者較之于24例C形套管針穿刺置管者的胃腸道癥狀多，癥狀重、持續(xù)時間長，療效差。

表1 老年腦積水不同分型療效統(tǒng)計(n)

表2 不同類型腦積水術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(n)

3 討論

腦積水病因復(fù)雜，臨床上以腦室系統(tǒng)與腰部蛛網(wǎng)膜下腔是否相通為標(biāo)準(zhǔn)分為梗阻性和交通性兩類，依據(jù)病情緊急情況分為急性、亞急性和慢性〔6〕。對于腦積水的治療總體以手術(shù)為主，方法可大體分為三類:①針對病因的手術(shù);②減少腦脊液產(chǎn)生的手術(shù);③腦脊液分流術(shù)〔7〕。

腫瘤手術(shù)效果最為明確，解除梗阻快速，本研究中涉及顱窩腫瘤、小腦半球腫瘤、腦室腫瘤等多種類型，皆因腫瘤壓迫導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻引起的腦積水，在手術(shù)切除腫瘤后梗阻立即解除，故無需行分流術(shù)，但因梗阻解除速度快，對腦灌流量影響較大，故術(shù)后并發(fā)癥少但程度較重。

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)適用于各類腦積水，交通性腦積水和梗阻性腦積水均可行此類手術(shù)，非腫瘤切除手術(shù)者多選擇此方法〔8〕。研究報道側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的局部皮膚感染率在20%左右〔9〕。老年人身體條件差，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)相對較多，并且，開腹患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)較微創(chuàng)方法-C形套管針腹腔穿刺法多。盡量減少對病人手術(shù)創(chuàng)傷打擊，有利于患者恢復(fù)，應(yīng)用C形套管針腹腔穿刺法，具有微創(chuàng)微創(chuàng)、操作簡單、節(jié)時、等優(yōu)點，適合老年腦積水的治療。通過腰穿測量腦脊液壓力，有利于指導(dǎo)選擇不同分流管(高、中、低壓)，老年患者一般選擇中壓分流管，但是有些老年患者，尤其是顱腦外傷術(shù)后、腦出血術(shù)后，行去骨瓣減壓術(shù)的患者，顱內(nèi)壓一般較低，部分患者應(yīng)該選擇低壓管。

神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是治療梗阻性腦積水較為常用的方法，與分流術(shù)相比，其建立的腦室通路更符合腦脊液的生理循環(huán)路徑，腦脊液在顱腔內(nèi)循環(huán)減少了低顱壓事件，且手術(shù)創(chuàng)傷小，通過內(nèi)鏡行手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)范圍，減少了患者的痛苦和副損傷，且避開了腹腔手術(shù)，無需放置引流管這都減少了患者感染概率，故其嚴(yán)重并發(fā)癥較分流術(shù)明顯減少。

針對老年腦積水患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優(yōu)勢，而分流術(shù)在交通性腦積水中的療效要明顯優(yōu)于梗阻性腦積水，但仍需術(shù)者依據(jù)患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

1 孟 輝，馮 華.神經(jīng)內(nèi)鏡及內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001;22(1):45-9.

2 詹升全，林志俊，李昭杰，等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療難治性腦積水〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2000;21(8):632-3.

3 高建忠，張呂榮，李 軍，等.改良分流技術(shù)治療腦積水25例〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004;96(2):142-3.

4 彭思民，崔 崗，陸 挺.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水診治分析〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2008;31(5):43-6.

5 李 俊，李愛冰，秦尚振，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的適應(yīng)癥與并發(fā)癥〔J〕.華中醫(yī)學(xué)雜志，2006;30(3):174-5.

6 O'Brien DF，Javadpour M，Collins DR.Endoscopic third ventriculostomy:an outcome analysis of primary cases and procedures performed after ventriculoperitoneal shunt malfunction〔J〕.J Neruosurg，2005;103(5):393-400.

7 徐永革，田增民.內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)并發(fā)癥的防治〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005;26(12):1427-8.

8 吳志敏，吳 濤，袁先厚，等.重型顱腦損傷后腦積水原因及其治療〔J〕. 中國綜合臨床，2003;19(9):811-2.

9 Gangemi M，Maiuri F，Naddeo M，et al.Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus an Italian multicenter study〔J〕.Neurosurgery，2008;63(1):62-7.