布托啡諾對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的預防

譚崢嶸 李 泳

1.東莞康華醫院麻醉科，廣東東莞 523000；2.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院麻醉科，廣東深圳 518028

瑞芬太尼是新一代超短效阿片受體激動劑，它的優點是無蓄積，起效快，作用時間短等，常用于短小手術以及門診手術麻醉中[1]，但大劑量瑞芬太尼麻醉后可引起痛覺過敏，即導致病人對疼痛更加敏感，或對已存在的疼痛加重[2]。目前，瑞芬太尼麻醉后的引起痛覺過敏的現象已引起了麻醉醫生高度重視。布托啡諾是一種具有高選擇性的κ受體激動劑，部分拮抗μ受體，是一種典型的阿片受體激動一拮抗型止痛藥，廣泛應用于臨床，具有較好的止痛、鎮靜作用，且基本不產生藥物依賴性[3]。本研究擬通過90例全身麻醉下行腹腔鏡手術的患者的臨床治療，對使用布托啡諾預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫學倫理委員會批準，且患者或家屬均簽署知情同意書情況下，擇期行腹腔鏡婦科手術的患者90例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡23～65歲，平均年齡45.4歲，所有患者術前無高血壓病史、無肝腎功能異常及心臟病及呼吸系統疾病。利用雙盲法隨機分為A、B、C三組，每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前用藥為肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，在麻醉前30 min肌肉注射。患者進入手術室后，在一側上肢建立靜脈液通路，輸注乳酸鈉林格液（10 mL/kg）進行麻醉誘導。采用靜脈注射患者芬太尼（3～5 μg/kg）、咪達唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、阿曲庫銨（0.2～0.5 mg/kg），待肌肉松弛后插入氣管導管，在術中行機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。麻醉維持：持續輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），間斷注射阿曲庫銨0.1 mg/kg，手術結束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。A組于停止輸注瑞芬太尼前15 min靜脈給予布托啡諾15 μg/kg；B組、C組分別在手術結束時靜脈注射布托啡諾15 μg/kg及等容量的生理鹽水。術后出現惡心嘔吐，用止吐藥后可緩解；出現呼吸抑制時置入口咽通氣道，必要時使用面罩加壓供氧。

1.3 觀察指標

術中監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、潮氣量，觀察三組患者恢復自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管時患者的動脈（MAP）及心率（HR）變化，并記錄蘇醒拔管后30 min疼痛VAS評分、Ramsay評分以及鎮痛失敗人數。采用 VAS評分法（共10分）進行鎮痛評分：0分為無痛，10為難以忍受的疼痛，＜3分為優，鎮痛良好，3～4分為良，＞5分為差。采用Ramsay評分進行鎮靜評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態，能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。2～4分為優；1分，5～6分為差。

1.4 統計分析方法

統計學分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析進行組間比較，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

三組患者蘇醒及拔管時間相比差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；拔管時動脈及心率變化3組比較，A組及B組無統計學意義（P ＞ 0.05），但均明顯小于C組（P ＜ 0.05），見表1。

表1 三組患者拔管時間、清醒時間及拔管時動脈及心率變化

2.2 評分指標比較

A組、B組拔管后30 min的疼痛VA評分、鎮靜評分均明顯高于C組（P ＜ 0.05），A組、B組無顯著性差異（P ＞ 0.05）；呼吸抑制和惡心嘔吐發生率 C組高于A和B組，C組在術后有躁動現象發生，見表2。

表2 三組患者術后30min 的VAS評分、Ramsay評分及不良反應

3 討論

瑞芬太尼是一種人工合成的新型短效μ阿片受體激動劑，具有起效迅速、作用時間短、鎮痛作用強、恢復迅速、體內無蓄積等優點[4]，可以有效控制麻醉和手術操作所帶來的血流動力學變化，并使患者術后快速蘇醒，由于瑞芬太尼這些獨特的藥理特點，使其在門診手術、腹部外科、婦科、神經外科手術等臨床麻醉中的應用越來越廣泛。然而，臨床應用表明，阿片類藥物可誘發痛覺過敏，如瑞芬太尼這樣短效作用的藥物若大劑量給藥更易誘發痛覺過敏。痛覺過敏不僅減弱藥物的鎮痛效果，甚至促進痛覺感知，產生異常疼痛，影響術后鎮痛治療及鎮痛藥物的臨床應用[5]。因此，由瑞芬太尼引起的手術停藥后產生的麻醉早期疼痛一直困擾著麻醉醫生及病人，影響其臨床應用推廣。布托啡諾是一種廣泛應用于全麻蘇醒期的鎮痛類藥物，為阿片受體部分激動劑，其鎮痛效力為嗎啡的3.5～7倍，可緩解中度和重度的疼痛。通過本研究可以發現，手術結束前15 min及手術結束時給予布托菲諾，患者的VAS 評分、Ramsay評分均優于給予生理鹽水的對照組，術后不良反應惡心嘔吐、術后躁動等的發生率比對照組低。因此，布托啡諾能有效抑制瑞芬太尼停藥后所產生的痛覺過敏，可安全地應用于臨床。

[1] 王哲銀，楊亞利，任永功.瑞芬太尼誘發痛覺過敏的研究進展[J].中國臨床實用醫學，2010，4（9）：245-247．

[2] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced post-operative hyperalgesia and its prevention with small dose ketamine[J].Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.

[3] 陳偉，李衛，王健.布托啡諾對瑞芬太尼麻醉蘇醒期的影響[J].四川醫學，2009，30（8）：1271-1273.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：525．

[5] 王庚，吳新民.瑞芬太尼復合麻醉患者術后急性阿片類藥物耐受的發生[J].中華麻醉學雜志，2007，27（1）：389-392．