腰麻硬膜外聯合麻醉在老年患者骨科手術中的應用

唐志勇

湖南省瀏陽市中醫醫院麻醉科，湖南瀏陽 410300

骨折是老年人的常見病和多發病。由于老年患者常并存多種疾病，對麻醉和手術的刺激耐受能力較差，選擇合適的麻醉方法減少麻醉及手術對老年患者心肺功能的影響已成為臨床麻醉領域的重要問題[1]。腰麻硬膜外聯合麻醉兼有腰麻（EA）和硬膜外麻醉的特點，麻醉起效快且作用時間靈活[2]。近年來多項研究報道在老年骨科手術患者中應用腰麻硬膜外聯合麻醉取得了較好的效果[3-4]。本院于2009年1月—2012年6月期間，將腰麻硬膜外聯合麻醉應用于老年骨科手術患者，效果滿意，現報道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年6月，在該院行擇期骨科手術的老年患者108例。其中，男56例，女52例，年齡為65～84歲，平均年齡（75.8±6.1）歲，ASA為Ⅰ級～Ⅱ級。所有患者治療前均檢查血常規、凝血功能、肝腎功能等。108例患者按照入住住院號隨機分為CSEA組與EA組，每組各54例。兩組年齡、性別、合并癥情況等差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術前常規禁食、禁水，監測心電圖、血壓、血氧飽和度等，并進行鼻導管吸氧。患者取側臥頭下墊枕，使脊柱處于水平位，選L2～3或L3～4椎間隙穿刺，到達硬膜外腔后用25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后先緩慢注入0.5%的布比卡因混合液（10%葡萄糖1 mL+0.75布比卡因2 mL）1.2～1.5 mL行腰麻，然后頭向置入硬膜外導管3 cm，然后改平臥位，10 mim后測試平面不足者硬膜外腔給2%利多卡因2～3 mL進行試驗劑量，然后酌情追加藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中低血壓發生情況，記錄麻醉誘導時間（有椎管內注藥到切皮的時間）、硬膜外局麻藥用量等。

麻醉效果判斷標準：①較好：患者術中安靜，無不適及痛苦反應，肌肉松弛情況好，手術可以順利進行；②一般：患者有輕微不適，對疼痛能忍受，肌肉較緊，需輔助靜脈用藥，手術尚可以進行；③較差：患者鎮痛效果差，肌肉緊張，需改為全身麻醉。

1.4統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件包進行資料錄入、整理及統計分析處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CSEA組和EA組麻醉效果比較

根據麻醉效果判斷標準，CSEA組麻醉效果較好、一般和較差的病例數分別為49例、4例和1例，EA組麻醉效果較好、一般和較差的病例數分別為30例、16例和8例，秩和檢驗結果顯示，兩組的麻醉效果差異有統計學意義（P ＜ 0.05），CSEA組麻醉效果優于EA組。

表1 兩組的麻醉效果比較

2.2 CSEA組和EA組麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量等情況比較

CSEA組麻醉誘導時間較EA組短，硬膜外局麻藥用量較EA組少，兩組比較，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。兩組麻醉平面比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

表2 兩組的麻醉誘導時間及局麻藥用量比較

2.3 CSEA組和EA組術后情況比較

CSEA組術后24 h VSA評分優于EA組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。CSEA組和EA組低血壓發生數分別為5例和11例，兩組比較差異有統計學意義。CSEA組和EA組術后頭痛和惡心嘔吐的發生率比較差異有統計學意義，CSEA組術后不良反應發生情況優于EA組。

表3 兩組術中低血壓和術后情況比較[n（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的進程加快，老年人骨質較疏松且自我保護能力差較易發生骨折，骨科手術中老年人口的比例也逐漸增加。老年患者由于全身器官功能的減退并且常伴隨循環、呼吸系統等疾病，對麻醉的耐受能力較差，骨科手術中易發生麻醉意外和手術并發癥。因此選擇合適的麻醉方法對手術的成功尤為重要。

全身麻醉對呼吸循環功能的影響較大，低血壓等并發癥發生率高，常需慎重選擇，而單純硬膜外麻醉較難掌握麻醉藥用量，常導致麻醉平面過廣或麻醉不全，對心血管功能的影響較大，容易引起呼吸循環抑制[5]。腰麻硬膜外聯合麻醉（CSEA）是一種新型的麻醉方法，特別適用于下腹部、盆腔尤其是下肢的手術[6]。CSEA結合了腰麻和硬膜外麻醉的特點，具有以下優點：①麻醉起效快，鎮痛和肌肉松弛效果較好，能有效減輕患者的疼痛；②局麻藥用量較小，術后并發癥發生較少；③麻醉平面易于控制，對呼吸循環功能的影響較少，避免了全麻患者術后呼吸道的并發癥，有利于患者術后的恢復[7-8]。老年患者脊柱解剖上改變較多，常有骨質增生、椎間盤突出、棘間韌帶黃韌帶鈣化等，增加了麻醉手術穿刺的難度。本研究中，采用筆尖式25G腰穿針利于傷口快速愈合，能有效防止腦脊液外滲，減少術后頭痛的發生，另外借助針中針穿刺，可提高穿刺成功率，避免腦脊液被污染等。

本研究通過將CSEA與EA麻醉進行觀察比較，結果顯示CSEA組麻醉效果優于EA組，且麻醉起效時間較快，術后不良反應發生較少，是一種較為安全可靠的麻醉方法，值得在老年患者手術中推廣應用。

[1] 吳文金，崔濤，余劍平，等.老年人下肢骨科手術腰麻-硬膜外聯合麻醉的應用體會[J].中國醫藥指南，2010，8（26）：111-112．

[2] 黃孫，李協佐.腰硬聯合麻醉應用近況[J].中國實用醫藥，2010，5（11）：251-252.

[3] 王興華.腰麻硬膜外聯合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].中國現代藥物應用，2009，3（9）：90-91.

[4] 朱永霞.腰-硬聯合麻醉用于老年股骨頭置換術臨床評價[J].中國實用醫藥，2012，7（34）：10-11.

[5] 李杰.老年患者髖部骨科手術應用不同麻醉方式的臨床體會[J].現代醫藥衛生，2007，23（10）：1491-1492.

[6] 趙海峰.硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉在骨科手術臨床對比研究[J].中國傷殘醫學，2012，20（11）：68-69.

[7] 農玉梅，黃志明，黃生.硬聯合麻醉用于老年骨科手術的臨床對比觀察[J].中國營養保健，2013，1（2）：146-147.

[8] 付德水.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉應用于老齡骨科手術患者的麻醉效果臨床對比研究[J].醫藥前沿，2012，2（4）：170-171.