經后路AF椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折

聶文波

隨著交通及建筑業的迅猛發展，胸腰椎骨折脫位合并前、后縱韌帶斷裂在臨床上較常見，其手術治療方法多種多樣，手術效果亦各有利弊。湖北省應城市人民醫院自2005年7月～2012年8月應用AF椎弓根內固定系統經后路治療胸腰椎骨折58例，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男42例，女16例，年齡31～59歲，平均42.5歲。損傷原因:高處墜落傷31例，交通事故傷19例，重物砸傷6例，其他傷2例。損傷部位:T112例，T128例，L117例，L216例，L312例，L43例。骨折類型按Denis分類:爆散性骨折40例，壓縮性骨折10例，骨折脫位8例。術前脊髓神經損傷按Frankal分級:A級4例，B級6例，C級13例，D級28例，E級7例。在傷后5～11 d均行AF椎弓根螺釘系統內固定，選擇性植骨融合。

1.2 影像學資料 全部患者均以傷椎為中心攝正側位X線片，測量椎體前后緣壓縮、脫位程度及后凸角。CT檢查了解椎體骨折塊突入椎管壓迫脊髓、神經根及椎間盤脫出游離情況。

1.3 手術方法 采用全麻，俯臥位，胸部兩側墊軟枕，腹部空虛，定位準確后以傷椎為中心作后正中切口，充分顯露傷椎及上下鄰椎椎板和小關節突、橫突，自動牽開器牽開。初步檢查脊椎骨折移位情況，作必要整復，在骨折椎上下鄰椎選進釘點，L1～L2在上關節突關節面外緣與橫突中線垂直交點，水平角(TSA)呈10°～15°，T11～ T12，TSA 呈 5°～10°。先用2 mm手錐保持矢狀角(SSA)0°，即與椎體椎板平行或與椎體后緣垂直，緩慢左右旋轉式插入約3～4 cm，并用細克氏針探查孔四周及前方均為骨性，提示定點方向正確，改用粗手錐沿原孔緩慢插入，用椎弓根探子手法提插，感覺同前，提示手錐順利通過椎弓根中心，插4枚定位針經C臂透視監測其方向和深度正確，分別擴孔，擰入4枚AF椎弓根釘。對有脊髓損傷者，常規切除椎板或開窗減壓，探查神經根、脊髓損傷情況。直視下兩側交替旋轉縱向螺紋連接桿撐開復位，每次每側撐開高度以不超過3 mm為準(2個螺紋)，一般認為T11～L2用6°+6°角度螺桿組合，L2～L4用12°+12°角度螺桿組合，骨塊游離或旋轉，后縱韌帶破裂難以復位者，用神經根探子推移或用打入器打入，仍不能復位者予以摘除，若骨塊較大摘除并待完全復位后與咬除的椎板小骨粒一起作橫突間植骨。對后縱韌帶完整，椎管內復位滿意者取自體髂骨或咬除的棘突、椎板骨行橫突及關節突間植骨。5例硬膜囊破裂行直接修復，缺損者取腰背筋膜片間斷縫合修補，傷口沖洗碘伏稀釋液浸泡10 min。放引流管后關閉切口，術后抗生素治療3～5 d，脫水劑及激素4～6 d，中年患者止血藥用2 d，老年患者禁用止血藥，術后24～48 h內拔引流管，12 d拆線，3月后帶腰圍保護下地活動。

2 結果

58例胸腰椎骨折患者中52例獲得隨訪，時間14～36個月，46例復位良好，椎體前緣高度由術前平均50%(35% ～80%)矯正到術后平均高度92%(75% ～100%)，后凸角由術前平均28°(12°～41°)矯正到(0°～8°)，隨訪椎體高度無再丟失，后凸角無加大，脊柱融合成功。

術后6月2例出現后方鎖緊螺母松動向后脫落，3例連接桿斷裂但椎體前緣高度無明顯丟失，術后脊髓神經功能恢復情況按Frankal分級除1例無恢復外，余均有1～3級的恢復。詳見表1。

表1 胸腰椎骨折合并脊髓神經損傷52例術前后神經功能恢復情況(Frankal)分級(例)

3 討論

3.1 減壓與植骨 胸腰椎骨折常存在不同程度的椎管狹窄和脊柱不穩定［1］。對無脊髓損傷癥狀但椎體高度丟失在1/2以上的壓縮性骨折，影像顯示后縱韌帶完整，骨塊移位不大、無游離，直接撐開復位，利用前后縱韌帶緊張時縱向提拉力和向心的夾擠張力，使骨塊復位恢復骨折椎體高度和形態［2］;對于爆散型骨折及有神經根壓迫癥狀者，行一側椎板開窗減壓，神經根探子適度推擠復位或用打入器打入，不能打入者用髓核鉗咬除，大塊突入椎管的骨片需行全椎板減壓，然后將切除的棘突、椎板、椎體骨片或自體髂骨松質骨顆粒植于橫突間、關節突間或通過椎弓根植入椎體。植骨融合后基本恢復了脊柱前、中、后柱的穩定性，減輕AF后期的載荷而致斷釘、桿。本組2例出現螺母松動，3例縱向連接桿斷裂可能與傷椎上下椎間盤存在，脊柱有一定的活動度有關。本組32例橫突及小關節突間植骨，8個月后隨訪植骨融合成功，恢復脊柱前柱、中柱、后柱穩定性，增強傷椎抗壓力，減輕后期AF釘的載荷，有效預防斷釘發生及釘桿角的丟失。

3.2 手術操作注意問題 ①手錐鉆孔時應遵循由細到粗，每更換手錐前必須探查所鉆孔四周及前方均為骨性結構，避免所鉆孔偏心通過椎弓根截面，待擰入椎弓根釘時造成椎弓根內、上側皮質破裂，椎弓根釘直接刺激或挫傷神經根、脊髓引發術后一系列癥狀，同時降低椎弓根復位提拉力作用。②術中行軸向撐開復位時要注意雙側交替進行，每次每側撐開不宜過大，保持撐開的平衡和一致，避免一側撐開過度，造成對側釘對椎體的擠壓、切割致釘孔松動［3］，尤對年齡大骨質疏松者，致椎體高度丟失及過度撐開損傷脊髓神經根。

3.3 術后護理與康復 術后精心護理，預防褥瘡及傷口感染，術后早期床上作深呼吸增加肺活量減少墜積性肺炎的發生，臥床3月攝片示骨折椎愈合和植骨融合后帶腰圍下地行走。能有效限制脊柱前屈活動，避免內固定松動、斷裂及矯正角度丟失，該手術方式取得良好效果，技術條件要求不太高，很值得在基層醫院廣泛開展。

［1］ Schnne CL，Ansell LV．Selection critetial and out come of openative approaches for thracolunbar burst frocture with and without meurological defuicit．J Neurosurg，1997，86(1):48.

［2］ 李晶，呂國華，王冰，等．胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究．中華骨科雜志，2005，25(5):293-296.

［3］ 郭峰，張金喜，管中寧，等．AF椎弓根內固定治療胸腰椎骨折．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(8):542-543.