不穩定型心絞痛合并焦慮抑郁患者臨床診治

邢非 馬邑珂

世界衛生組織近年在世界衛生報告中指出，心理問題目前已成為世界第四大疾患，預計2020年在我國將成為社會負擔最重的第一大疾病。心血管病是人類健康的“第一殺手”。冠心病與心理應激及心理負擔過重導致的過度緊張、焦慮、驚恐、悲傷、抑郁等情緒密切相關。國內外眾多研究均發現焦慮抑郁與與心血管疾病關系密切［1，2］。為進一步探討不穩定型心絞痛合并焦慮抑郁的診治經驗，減少誤診，降低急性心肌梗死和猝死發生，提高治療效果和患者生活質量，特進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料均來源于2008.10～2013.2本院心內科住院不穩定型心絞痛患者388例，其中男性256例，女性132例，年齡42～83歲，平均(58.7±6.9)歲，不穩定型心絞痛診斷標準按照“中華醫學會不穩定型心絞痛診斷指南”［3］。

1.2 方法 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，在患者入選后，由指定研究者完成心理量表的調查。所有量表均由受試者在指定研究者協助下填寫。SAS和SDS量表分別由20個與焦慮或抑郁癥狀有關的問題組成。將各量表所有項目評分相加，即得到總分，總分乘以系數1.25即為該量表的標準分［4］。焦慮自評量表(SAS)為4級評分的20個項目自評量表。標準分≥50分為焦慮。抑郁自評量表(SDS)為4級評分的20個項目自評量表。標準分≥53分為抑郁。將存在抑郁焦慮的不穩定型心絞痛患者隨機分為兩組。一組為對照組，給予常規抗不穩定型心絞痛治療，包括腸溶阿司匹林、硫酸氯比格雷、阿托伐他汀、硝酸酯類，β受體阻滯劑。另一組為治療組，在常規抗不穩定型心絞痛治療的基礎上加用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀20 mg QD和苯二氮艸卓類(BZD)抗焦慮藥物舒樂安定1 mg QD以及心理治療和心理干預。

1.3 療效評定標準 四周后進行療效判定。參照1979年修訂的心絞痛療效評定標準:顯效:胸痛發作癥狀消失，下移的ST段恢復正常或大致正常或倒置的T波恢復直立;有效:胸痛發作頻率明顯減少，心電圖改變明顯;無效:仍有頻繁的胸痛發作，心電圖無變化。抑郁焦慮癥狀改善采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)重新判定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對資料進行統計學分析，指標的描述用均數±標準差(±s)表示，計量資料指標間的比較用t檢驗，兩組治療總有效率的比較用Mann-Whitney檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 不穩定型心絞痛患者抑郁、焦慮情況分析 388例患者中，抑郁 172例，發生率 44.3%。焦慮 223例，發生率57.4%。抑郁合并焦慮115例，發生率29.6%。

2.2 兩組患者治療前后SAS及SDS評分情況 治療前治療組和對照組 SAS評分差異無統計學意義(t=1.78，P=0.077)，治療后治療組和對照組SAS評分差異有統計學意義(t=6.67，P=0.00);治療前，治療組和對照組SDS評分差異無統計學意義(t=1.54，P=0.126)，治療后治療組和對照組SDS評分差異有統計學意義(t=15.15，P=0.00)，具體見表1。

表1 兩組患者治療前后SAS及SDS評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后SAS及SDS評分比較(±s)

項目治療后治療組(280) 對照組(108) 治療組(280) 對照組(108)治療前SAS 68.32 ±9.25 70.58±8.96 60.67±8.95 67.49±±9.38 9.06 SDS 60.77±9.70 58.46±14.41 45.04±8.71 60.82

2.3 兩組患者治療前后心絞痛療效比較 治療組總有效率高于對照組(85.4%VS 65.8%)，差異有統計學意義(Z=13.995，P=0.000)，具體見表 2。

表2 兩組患者治療前后心絞痛療效比較

3 討論

隨著現代醫學由過去單純的生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變，人們越來越多地發現冠心病與精神障礙關系密切。據文獻報道45%的冠心病伴有抑郁癥［5］。國內學者應用焦慮自評量表和抑郁自評量表對冠心病患者進行心理障礙調查，結果顯示52%的患者有明顯焦慮。本研究焦慮抑郁發生率均高達50%左右，與之符合，提示心血管疾病伴焦慮抑郁癥狀是一種軀體疾病伴發的嚴重心理反應，焦慮抑郁與心血管疾病之間互相影響，互為因果，共同導致疾病的進展。

目前研究發現，抑郁癥伴冠心病患者的血小板活性較高，增加血栓形成的危險;氧化作用增強，抗氧化作用減弱，氧化型的低密度脂蛋白(LDL)增多。研究亦發現焦慮、抑郁患者可釋放出更多的皮質醇和促腎上腺素［6］，交感神經和腎上腺過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質分泌增加［7］，腎素—血管緊張素系統興奮性增高［8］，這些改變均可進一步導致心肌電活動的不穩定和心肌缺血的加重。本研究中，應用心理治療及藥物治療的心絞痛合并抑郁焦慮患者，心絞痛發作明顯減少，缺血心電圖改變明顯恢復，總體有效率明顯高于對照組，并且差異具有統計學意義(P＜0.05)。同時，抑郁焦慮評分明顯降低，癥狀明顯改善。因此，心血管醫生有必要通過學習培訓，提高對心理障礙(如抑郁、焦慮障礙)的識別和干預能力，既可以大量節省醫療資源，避免許多不必要的昂貴檢查，又可以明顯減輕患者心絞痛和抑郁焦慮癥狀，減少猝死，急性心肌梗死和自殺的發生。

總之，心血管病人群具有較高的精神心理障礙發生率。不穩定型心絞痛合并焦慮或抑郁患者具有較高的病死率，預后較差。因此必須對合并的精神心理障礙進行干預，從“生物—心理—社會”進行相關分析，除了常規治療心臟疾病外，還須積極對焦慮抑郁進行藥物與心理治療，促進疾病的改善和恢復，減輕患者的經濟和精神負擔，提高其生活質量和社會功能。

［1］ Whoolev MA．Depression and cardiovascular disease:healing the broken-hearted．JAMA，2006，295(24):2874-2881.

［2］ 胡大一．心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理—雙心醫學模式的探索．中國臨床醫生，2006，34(5):2-3.

［3］ 張寶忠．對不穩定型心絞痛伴抑郁癥的療效觀察．臨床薈萃，2004，19(9):518.

［4］ 汪向東，王希林，馬弘．心理衛生評定量表手冊(增訂版)．北京:中國心理衛生雜志社出版，1999:194-199，235-238.

［5］ Freedland KE，Lustman PJ，Carney RM，et al．Under diagnosis of depression in patients with coronary artery disease．The role of nonspecific symptoms．Int J Psychiatry Med，1992，22(3):221-229.

［6］ Stetler C，Miller GE．Depression and hypothalamic-pituitary-adrenal activation:a quantative summary of four decades of research．Psychosom Med，2011，73(2):970-973.

［7］ Schins A，Honig A，Crijns H，et al．Increased coronary events in depressed cardiovascular patients:5-HT2A receptor as missing link．Psychosom Med，2003，65(6):729-737.

［8］ 李鴻飛，張林，陳剛，等．高血壓與焦慮抑郁障礙相關性的研究進展．心血管病學進展，2010，31(6):918-921.