高壓氧綜合護理模式對早期重型顱腦損傷的影響及護理對策

郭錦梅 李 航 肖 宏

海軍總醫院全軍高壓氧治療中心，北京 100048

隨著經濟發展和私家車數量的快速增長，由于車禍導致的顱腦損傷正呈現出逐年上升趨勢，顱腦損傷患者病情危重，伴有較多的并發癥，給治療和護理帶來較大困難。受到“卒中單元”的啟發，海軍總醫院全軍高壓氧治療中心（以下簡稱“我科”）在國內率先提出了“顱腦損傷綜合救治模式”這一策略，以高壓氧、藥物治療、早期康復、專科護理及神經外科隨訪相結合的治療模式用于重型顱腦損傷早期治療，收到了良好的療效[1-2]。同卒中專科護理是構建卒中單元不可缺少的組成部分一樣，本研究發現高壓氧綜合護理在高壓氧顱腦損傷救治中也發揮著十分重要的作用。本研究探討總結高壓氧綜合護理模式在重型顱腦損傷高壓氧治療過程中的作用。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重型顱腦損傷患者83例，均有明確外傷史，經影像學確診，所有患者入院時均符合重型顱腦損傷診斷標準[3-4]，入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）為3～8分。其中車禍傷51例，墜落傷23例，打擊傷9例；年齡 6～72歲，平均（34.2±3.4）歲。對照組:2008年 1月～2010年 1月 41例，男31例，女10例。研究組:2010年8月～2012年8月42例，男23例，女19例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理方法給予基礎和專科護理。研究組由高壓氧科主治或以上醫師2名，護士長，主管護士，康復護理師等構成治療小組，并進行第1次例會，評估高壓氧治療的時機、壓力及發生高壓氧不良反應的風險。會議由副主任醫師1名組成，內容討論病情，制訂護理重點，高壓氧治療，康復計劃，預見性護理措施等。

1.2.1 護理重點

1.2.1.1 保持呼吸道通暢 呼吸道通暢是保證高壓氧治療的前提[5]。重型顱腦損傷患者大部分氣管切開，保持呼吸道通暢、預防肺部感染。嚴重的肺部感染不僅影響氣體交換，而且使得部分患者治療高壓氧的治療時間中斷及延長。護理人員加強翻身叩背，霧化吸入，氣道濕化及振動排痰儀治療，盡量吸盡痰液。強調綜合治療和加強護理減少抗感染藥的應用。

1.2.1.2 入艙前的準備 做好入艙前檢查，進艙前監測患者的生命體征、意識、瞳孔等變化，有氣管套管帶氣囊的患者，抽出氣囊氣體，注入4～5 mL生理鹽水。每次進艙用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，以收縮黏膜血管，減輕水腫，使咽鼓管通暢。作為高壓氧的醫護人員，對于重型顱腦損傷的患者，在進艙前首先對患者病情詳細掌握，包括體溫、主要用藥及護理記錄等，以便提前備好急救藥物與物品及其他準備工作。妥善固定各種導管，保持引流通暢，防止滑脫，并觀察引流液的顏色、性質及量，加壓時夾閉引流管，減壓時放開引流管。對氣管切開者，入艙前1 h禁食，給予床頭抬高 30°～45°，防止嘔吐誤吸。

1.2.1.3 出艙后護理 及時觀察患者有無不良反應，測量生命體征并做好記錄，檢查各導管是否通暢，整理床單位，給予胃管注入溫開水100 mL，排出體內氮氣，預防感冒。

1.2.1.4 康復護理 早期護理干預可直接促進受損的神經元早期進人恢復期。護理組制訂了系統的康復計劃:對運動功能喪失或受限較明顯患者，在生命體征平穩后予維持肢體處于功能位，關節被動運動訓練，注意各關節的活動性。在顱腦損傷患者功能恢復方面，護理康復干預治療起到藥物不可替代的作用。

1.2.1.5 預防不良反應 高壓氧治療最常見不良反應有氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷。在行高壓氧治療之前對患者可能發生的并發癥進行預先評估，并針對性提出預防措施，將大大降低高壓氧不良反應的發生，保證高壓氧治療的安全性及連貫性。

1.2.2 教育培訓及治療方法

高壓氧科經治醫生，主管護士對患者家屬進行健康教育，與家屬積極進行溝通，取得患者家屬理解。高壓氧治療:由高壓氧科主治或以上醫師、主管技師制訂單獨加壓方案，高壓氧科醫師或主管護士陪同進行首次。如無異常轉入常規高壓氧治療。患者入院后均根據病情給予脫水、適量皮質激素、抗感染、止血、營養神經、改善微循環等治療。所有排除高壓氧治療禁忌證，均經7～10 d的治療后病情穩定、生命體征平穩且能搬動后擬行高壓氧治療。使用三艙七門高壓氧艙群，空氣加壓，治療壓力0.2 MPa，加壓15 min，中間吸氧30×2 min，后20 min均勻減壓至0再出艙。每日1次，10 d為1個療程，每個療程間隔3 d，共行3個療程，遇有患者感染加重伴有高熱時暫停高壓氧治療。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者并發癥的發生情況，如:持續高熱、肺部感染、消化道出血的發生率及因上述并發癥中斷高壓氧治療的天數；比較兩組經過高壓氧等綜合治療前后GCS評分情況，反映高壓氧專科綜合護理的近期療效；比較兩組發生氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷等高壓氧治療不良反應的發生率。采用遠期生活質量評估量表（karnolaky performance scale，KPS）評估遠期生活質量[4-6]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.5對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況的比較

兩組患者就持續高熱、肺部感染、消化道出血的發生率進行比較。3個療程后，研究組持續高熱及肺部感染發生率較對照組無明顯差異，但消化道出血的發生率較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生例數的比較（例）

2.2 兩組患者中斷治療次數及中斷治療時間的比較

3個療程后，A組中斷治療次數與B組比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組中斷治療時間較B組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者因并發癥中斷高壓氧治療情況分析（±s）

表2 兩組患者因并發癥中斷高壓氧治療情況分析（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 高壓氧治療中斷次數（次） 高壓氧治療中斷時間（d）研究組 42對照組 416.75±5.237.46±4.2613.64±2.78*20.90±8.96

2.3 兩組高壓氧不良反應發生率的比較

高壓氧治療最常見不良反應有氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷。研究組42例中高壓氧不良反應的發生為0例，對照組41例中不良反應發生為4例，分別為減壓病2例，氣栓癥1例，氣壓傷1例，差異有統計學意義（P=0.038＜0.05）。

2.4 比較不同護理的兩組患者治療前后GCS評分的差別

研究組與對照組在綜合治療及專科護理前兩組GCS評分無差異，提示兩組有較好的可比性。給予相同的治療但不同的護理后，研究組GCS評分較對照組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

注:與對照組比較，*P<0.05

治療前 治療后研究組對照組組別 例數42414.45±2.564.21±3.129.68±3.35*8.67±5.78

2.5 兩組患者遠期生活質量的比較

給予相同的治療但不同的護理后，研究組KPS評分小于對照組，差異有統計學意義（P=0.046＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后KPS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療后KPS評分比較（分，±s）

注:與對照組比較，*P<0.05

KPS評分研究組對照組組別 例數42413.05±0.20*3.59±0.18

3 討論

隨著高壓氧醫學以及急重癥醫學的發展，高壓氧治療已進入到各種急危重癥患者的救治，廣泛應用于缺血缺氧性腦病、有害氣體中毒以及創傷等多個方面。大量研究證實，高壓氧治療能迅速增加血氧含量，提高血氧彌散范圍，增加腦組織的有氧代謝[7]，改善腦微循環及缺氧，從而打斷腦損害的惡性循環；能減輕炎性反應和繼發性腦損傷程度，糾正酸中毒，減輕血管內皮損傷，起到明顯的腦保護作用[8-11]。正是如此，使得高壓氧治療發揮了藥物和手術不可完全替代的作用，目前高壓氧治療已經成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。重型顱腦損傷高壓氧綜合治療已廣泛開展，而由于顱腦損傷病變部位、損傷程度、病程、并發癥、基礎病不同，顱腦損傷患者高壓氧專科治療的情況更加復雜。由于高壓氧對呼吸中樞及迷走中樞的抑制作用[5，12]，對于腦干受損，特別是合并腦干呼吸心跳的中樞受損患者入艙的安全性也提出了挑戰。已往“異病同治”，使用統一高壓氧治療方案，這顯然不能適應目前的臨床需要，這就要求我們針對顱腦受損的程度、患者的不同情況，患者的不同治療階段，制訂相應的個體化高壓氧治療方案。個體化的高壓氧治療可以使顱腦損傷的重癥患者既能盡早接受高壓氧又確保治療安全。

我科室在高壓氧治療腦卒中及重型顱腦損傷方面進行了大量的研究，構建了“顱腦損傷綜合救治模式”，將高壓氧與藥物治療、早期康復、專科護理、神經外科隨訪相結合，用于重型顱腦損傷早期治療，收到了較好的療效[13]。在重型顱腦損傷的高壓氧治療過程中，我們發現與之配套的高壓氧專科綜合護理的實施，可以大大減低高壓氧治療的不良反應，減少并發癥、保證高壓氧治療的連貫性、促進患者病情恢復等多方面發揮重要。

高壓氧專科綜合護理模式與顱腦損傷綜合治療模式相配套，是指在顱腦損傷高壓氧綜合治療過程中，由接受過專業訓練、經驗豐富并具有高壓氧專業上崗許可證的護士貫穿“ICU向普通病房過渡期治療，規范化的藥物治療，個體化的高壓氧治療，康復訓練，對患者及其家屬的健康教育”的全過程，包括常規護理、首次進艙風險評估、高壓氧不良反應的預防、艙內常規護理、艙內緊急事件的處理、出艙后評價等等。本研究發現高壓氧專科綜合護理模式的應用，可減少并發癥的發生及高壓氧不良反應發生率，保證了高壓氧治療的連貫[14-15]。

高壓氧專科綜合護理的進展與高壓氧醫學專科及現代護理理論同步發展。近年來，我國高壓氧專科的護理已逐漸發展到高壓氧專科的系統化整體護理，并逐步形成專科病房綜合治療的個案化整體護理緊密連貫的專科特性[16-17]。其護理內容、方法、深度及廣度正在不斷充實和更新。在重型顱腦損傷的高壓氧治療過程中，與之配套的高壓氧專科綜合護理的實施可以大大減少高壓氧治療的不良反應，在減少并發癥、保證高壓氧治療的連貫性、促進患者病情恢復等多方面發揮重要。高壓氧專科護理的進展與高壓氧醫學專科及現代護理理論同步發展。近年來，我國高壓氧專科的護理已逐漸發展到高壓氧專科的系統化整體護理，并逐步形成專科病房綜合治療的個案化整體護理緊密連貫的專科特性。高壓氧治療有效改善顱腦損傷后的預后。為了提高患者的生存質量，盡早連續行高壓氧治療，要求專科護士加強臨床護理水平，構建規范的高壓氧專科綜合護理模式，使患者在整個病程中治療順利進行，優化療效，減低規避風險，早日康復。護理工作應當與各個環節緊密有機聯系起來，密切配合治療，盡可能減少并發癥的發生，保證高壓氧治療的完整性及安全性，在整個醫療活動的過程中發揮重要作用。

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