韓國醫(yī)療保險制度的改革及對我國的啟示

姚 霞

工業(yè)和信息化部中國電子信息產業(yè)發(fā)展研究院賽迪智庫消費品工業(yè)研究所，北京 100846

韓國醫(yī)療保險制度始建于1977年，到1989年建立了比較完善的醫(yī)療保險制度，為實現(xiàn)基本醫(yī)療全民覆蓋提供了制度保證。分析韓國醫(yī)療保險制度的基本特點，總結其經驗對于未來我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展具有重要意義。

1 韓國醫(yī)療保險制度概況

1.1 從醫(yī)保籌資結構看，個人融資發(fā)揮重要作用

在韓國，國家健康保險作為一個非營利機構，為民眾支付醫(yī)保范圍內的醫(yī)療服務，而醫(yī)療服務的收費標準則由國家予以管制。即國家健康保險按照由政府衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)師協(xié)會確定統(tǒng)一的收費目錄，在有償服務的基礎上對醫(yī)療服務提供者予以補償。

韓國健康保險金主要由兩部分組成:公共部門的融資和患者個人支付的費用，且兩者之間的比例大致相等（表1），其中，公共部門的融資主要來自政府補貼、保險公司補償（雇主、私人交納的社會保險金）。

1.1.1 公共部門融資 在公共部門的融資中，社會保險金約占38.6%，主要來自于公司、雇員及個體經營者的強制性保險。其中，入保的雇員和公司人數(shù)占國家人口總數(shù)的62.5%；入保的個體經營者及其家屬人數(shù)占國家人口總數(shù)的34.2%，其保費依據(jù)他們的性別、年齡、收入、財產狀況等計算得出。隨著健康保險范圍的擴大，這部分費用在不斷增加。政府補貼占公共部門融資的比例較小，約占16.9%。自20世紀80年代以來，政府補貼逐年增加，主要針對如下項目予以補貼:①已被納入“國民醫(yī)療保險計劃”的城鄉(xiāng)個體經營者接近一半的醫(yī)療費用；②已被納入“醫(yī)療補助計劃”的約占國家人口3.3%的低收入家庭的全部醫(yī)療費用；③用于公共醫(yī)療活動、醫(yī)療管理、教育和科研、醫(yī)療機構的建設和購置設備等，如衛(wèi)生中心的開辦與運行費用，或在無人愿意開辦醫(yī)院的縣，投資改擴建具有醫(yī)院水平的保健中心，提供現(xiàn)代化醫(yī)學設備；④承擔政府公務員、機關職員、私立學校教師、城市居民、農民和自由職業(yè)者的部分保險費用等[1]。

表1 韓國健康保險金的融資構成（%）

1.1.2 個人支付 個人支付資金主要采取個人全額支付和聯(lián)合支付兩種形式。①個人全額支付主要是對未承保的醫(yī)療項目（如B超）進行支付。2008年，個人全額支付數(shù)約占個人自付費用的21%。在韓國，雖然大部分的普通門診和住院服務納入了醫(yī)保范圍，但一些費用昂貴的新技術服務、特殊服務則被排除在外。因而保險范圍內個人支付加上保險范圍之外的個人全額自付，仍占衛(wèi)生總費用的主要部分，這是韓國全民強制性健康保險體制的一個最重要的特征[2]。在此背景下，韓國醫(yī)療機構傾向于引入一些未包含在國家醫(yī)保范圍內、不受價格調控的醫(yī)療服務項目，因為這些服務可以在競爭的環(huán)境下根據(jù)市場價格予以提供。②聯(lián)合支付占個人支付總額的13.7%。韓國醫(yī)療保險制度對承保的醫(yī)療服務實行醫(yī)療保險公司支付與個人負擔相結合的分擔形式。在韓國，除公共醫(yī)療和預防性醫(yī)療服務外，其他醫(yī)療保健服務均不免費，而是實行患者個人支付與醫(yī)療保險支付相結合的共付原則，醫(yī)療費用的負擔表現(xiàn)為共付率的多樣化。分擔形式主要有:在城市，高層次的綜合性醫(yī)院個人自付率為60%，一般診療機構門診個人需自付40%～50%，診所和衛(wèi)生中心為30%；在農村，個人自付率降至一般醫(yī)院的35%～45%。聯(lián)合支付對住院費用和門診費用設定不同的支付比例，平均來說，住院費用個人自付比例為20%，門診費用個人自付比例在30%～60%之間，是采取聯(lián)合支付制度的20個經合組織國家中比例最高的。個人商業(yè)保險占個人自付費用的4.4%，其中，汽車意外險約占一半。公司無償支付占個人自付費用總額的4.6%。從上述韓國健康保險金的融資結構可以看出，個人融資在整個融資結構中發(fā)揮重要的作用。雖然公共部門的融資結構中政府補貼和社會保險金的份額逐年上升，但在經合組織成員國中仍位列倒數(shù)第3位。

1.2 從醫(yī)療服務結構看，私營醫(yī)療服務機構占主流

公立與私營醫(yī)療機構相結合，是韓國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的一個重要特征。在韓國，96%的醫(yī)院、診所都是私立的，承擔了國家大部分的醫(yī)療保健服務。由于私營醫(yī)療機構以利益最大化為目標，故90%以上的醫(yī)生就職于私營醫(yī)院或診所。私營醫(yī)院不僅能夠提供公立醫(yī)院所具備的醫(yī)療服務，而且可提供更多醫(yī)保范圍外的、價格更高的服務，私營醫(yī)院也設有大型門診中心、診所，甚至設有住院保健部，與公立醫(yī)院之間的競爭非常激烈。

韓國醫(yī)療保健服務的另一個顯著特征是人均住院時間較長，達到10.6 d，而經合組織成員國平均住院天數(shù)僅為6.6 d。與充足的病床數(shù)相比，韓國醫(yī)務人員數(shù)量非常少，每千人人均醫(yī)生數(shù)遠低于經合組織的平均水平，僅為1.7人，是經合組織成員國中最低的國家之一，大量的就診需求使韓國的醫(yī)生缺乏問題越發(fā)凸顯。

1.3 從藥品流通體系看，實行醫(yī)藥分業(yè)政策

2000 年韓國實行醫(yī)藥分業(yè)政策之前，醫(yī)生既有處方權，又有藥品銷售權，受經濟利益的驅使，醫(yī)生過度利用或濫用藥物的情況十分普遍。為降低醫(yī)師和藥劑師過度處方和配制調制藥物的不正當經濟激勵，同時確保藥品質量，2000年7月韓國實施醫(yī)藥分業(yè)政策，旨在通過增設醫(yī)師處方費和藥師調劑費，切斷50%藥品利潤差價收入，從而降低醫(yī)療費用[3]。由于醫(yī)藥分離直接減少了醫(yī)生的收入，改革遭到醫(yī)藥界的強烈抵制，2001～2006年韓國的藥品支出費用年均增長率達到10%。為減緩藥品費用支出的不斷增長，2006年韓國政府推出了“藥品費用合理化計劃”。

首先，促使國家醫(yī)保藥物列表由一個消極列表轉為可以進行積極選擇的列表，并且通過加強經濟評估嚴格限制藥物的納入標準；其次，由醫(yī)療保險審查局（HIRA）對現(xiàn)有藥品進行五年成本效益評估，不斷調整醫(yī)保藥物品種；再次，新藥定價從參考國外價格定價轉變?yōu)楦鶕?jù)國家醫(yī)保局與藥商議價后定價；最后，將強仿藥價格定為專利藥價格的68%并列入藥品使用名單。但韓國政府并不鼓勵使用強仿藥，規(guī)定當使用某種藥物的強仿藥進行替代時，必須征得患者和醫(yī)生的同意。2008年，韓國強仿藥的使用占整個藥品市場份額的50%，占藥品報銷額度的38%。

1.4 從老人長期護理看，推行長期護理險

2007 年韓國用于老人長期護理的公共支出僅占GDP的0.2%，老年醫(yī)療保健的低支出水平反映了韓國過度依賴非正規(guī)的家庭保健。基于家庭保健的傳統(tǒng)習慣，韓國正規(guī)的醫(yī)療保健服務機構非常有限。因此，對正規(guī)保健服務的需求一部分通過醫(yī)院重癥護理得以釋放，這也解釋了為什么韓國民眾住院時間較長。事實上，占韓國人口10.6%的老年人住院醫(yī)療費用已占到護理成本的40%。

2008年7 月，韓國成為第五個推行長期護理保險（LTCI）系統(tǒng)的經合組織國家。截至2010年4月，申請長期護理險的老人已達到12.3%，其中45.9%的老人獲得了此項保險（表2）。長期護理險的推出促使韓國醫(yī)療服務提供方尤其是私營機構的數(shù)量大幅增加。2005～2009年，長期護理機構數(shù)量由534家增至2455家，可為約85萬人提供服務。

2 韓國醫(yī)療保險制度的改革

盡管韓國醫(yī)療保險制度在重視科學管理、注重預防等方面具有很大的優(yōu)勢，但亦存在諸多亟待解決的問題。針對此，韓國政府采取了一系列改革措施。

2.1 提高效率，以遏制醫(yī)療開支的增長

醫(yī)療開支的快速增長成為韓國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最大挑戰(zhàn)。1997～2007年，韓國人均醫(yī)療支出年均增長率為8.7%，是經合組織成員國中增速最快的國家。這主要是由兩方面原因造成的:①2000年分離改革后，韓國藥品支出費用并未按照預期下降；②人口老齡化加劇了醫(yī)療支出的壓力。20世紀60年代，韓國是經合組織中生育率最高的國家，2005年已成為生育率最低的國家。預計到2050年韓國撫養(yǎng)老人增加值將是經合組織成員國中最高的。

在韓國經濟潛在增速為4%～5%的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生支出維持兩位數(shù)的增長并不具備可持續(xù)性。控制韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出至關重要。因此，迫切需要一系列結構性改革，通過改革支付制度、減少藥物濫用、將長期護理向院外轉變、促進健康老齡化和引進首診制度等，提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，控制醫(yī)療費用的增加。

表2 韓國長期護理險支出結構[n（%）]

2.1.1 改革有償服務支付體系 醫(yī)療衛(wèi)生提供者按服務項目收費的有償服務支付體系存在諸多弊端:首先，鼓勵醫(yī)生過度治療以增加服務量獲得盈利。其次，鼓勵醫(yī)生用醫(yī)保外的服務項目代替醫(yī)保范圍內的醫(yī)療服務，這有效的解釋了盡管韓國醫(yī)保覆蓋面在擴大，但醫(yī)保外的個人支付仍占衛(wèi)生支出的1/4。為改變醫(yī)療提供者受經濟利益驅動的現(xiàn)狀，韓國開始了改革支付體系的努力[4]。1997年，韓國就5種疾病開展了診斷相關群支付試點；2002年，韓國推行診斷相關群支付體系，即原則上按統(tǒng)一的報銷額度予以報銷，但可根據(jù)病情變化，對異常復雜的病例予以報銷額度調整，以彌補醫(yī)院合理的成本差額。診斷相關群支付體系的推行收到了良好的效果:其一，降低了整體的醫(yī)療成本（醫(yī)療費用降低14%，住院時間減少6%，抗生素使用減少30%），實現(xiàn)了成本節(jié)約。診斷相關群也降低了索賠申請和處理所產生的管理成本。但是，醫(yī)院為提高收入，卻增加了入院前的護理及出院后抗生素的使用，這些費用部分的抵消了節(jié)約的成本。其二，診斷相關群包括了部分國家醫(yī)保未涵蓋的治療項目，從而減輕了患者自付費用的負擔。盡管試點項目取得了良好的效果，但韓國醫(yī)生仍強烈反對取消有償服務體系，診斷相關群擴大覆蓋及強制執(zhí)行無法得到進一步的實施。綜上，鑒于診斷相關群支付體系在減少住院時間方面是有效的，因此，應擴展到其他疾病。此外，診斷相關群的報銷率應控制在低成本醫(yī)院的水平。診斷相關群支付體系應附有相應的細化措施，以防止將醫(yī)院內的治療成本轉嫁到入院前的護理及出院后治療的“體系游戲”。

2.1.2 降低藥品支出 分離改革后，韓國藥物支出仍以兩位數(shù)的速度增加，藥物支出仍占醫(yī)療支出的1/4，遠高于經合組織14.5%的平均水平。為進一步降低藥物價格支出，韓國采取了如下措施:其一，嚴厲打擊回扣。據(jù)衛(wèi)生產業(yè)發(fā)展研究院報告表明，韓國藥企每年將50%以上的收入用以提供回扣（KHIDI，2008），回扣成為無效處方、高藥價的主要原因。2010年，韓國開始嚴厲打擊回扣，對于收受藥企回扣的醫(yī)生和藥劑師，將受到2年監(jiān)禁或吊銷行醫(yī)資格1年。在2010年10月生效的一項計劃中，對醫(yī)藥公司的懲罰更為嚴重，若提供藥物回扣超過兩次，則該藥物將不再納入國家醫(yī)保。另外，韓國政府將實施舉報制度。如果舉報屬實，舉報者將獲得藥物市場價格與國家醫(yī)保差價的70%的獎勵。政府預期，這些措施將使藥價每年減少3%～5%。其二，使用仿制藥。使用仿制藥是降低藥物支出的一項重要措施。韓國將仿制藥價格定為專利藥價格的68%，目的在于支持國內以仿制藥為主的醫(yī)藥產業(yè)。其三，放寬限制非處方藥由藥商銷售的規(guī)定，以降低非處方藥的價格。事實上，相對簡單、有效的藥物（如阿司匹林），允許其在零售店進行銷售也會降低藥品價格。

2.1.3 提高煙草稅，促進健康老齡化 減少老年醫(yī)療支出對控制醫(yī)療成本至關重要，而關鍵在于促進健康老齡化以控制人口變化對醫(yī)療支出的影響。在韓國，預防和促進健康的主要障礙是煙草。2007年韓國女性吸煙率為5%，在經合組織國家中最低，而男性則達到47%，位列第3位。吸煙率與肺癌、胃癌的高發(fā)病率有關，這顯著增加了韓國的醫(yī)療成本。鑒于吸煙率對稅率敏感，韓國政府提高煙草稅，以減少煙草消費量，減少醫(yī)療開支，有效促進健康老齡化。

2.1.4 實行首診制度 為控制過度醫(yī)療事件的發(fā)生，很多國家規(guī)定，患者只有經初級保健的全科醫(yī)生診斷之后，才能轉介去看專科醫(yī)生。但在韓國，除綜合性醫(yī)院之外并沒有首診醫(yī)生，患者無需提供初級就診證明就可以自由選擇醫(yī)生，并得到國家醫(yī)保的報銷，因此韓國綜合性醫(yī)院普遍反對采用首診制度。為推行首診制度，從短期看，可采取向沒有轉診證明而到其他醫(yī)院就診患者收取費用的措施；從長遠看，除了改變收費制度外，還需增加全科醫(yī)生的數(shù)量。

2.2 利用稅收手段，以對醫(yī)療保險經費進行有效融資

針對醫(yī)療支出的迅速增加，必須采取更加有效的融資手段。醫(yī)保資金可整合來自社會保險金、稅收、患者自付和私人醫(yī)療保險方面。①通過增加自付費用，進一步提高共同支付率或降低國家醫(yī)保覆蓋率是不可取的，這將影響醫(yī)療服務的可及性。②激勵私人保險市場，以分擔飆升的成本。截至2009年6月，韓國政府已經實施了多項改善私人保險的措施。盡管私人保險可以提供額外資源，但由于私人消費已處于很高的水平，因此不能過分依靠私人保險來應對醫(yī)療支出的迅速增長。同時，私人保險本身亦具有一定的劣勢。首先，在一些國家，私人保險通常是由高收入群體購買的，有失公平性。其次，允許私人保險作為國家醫(yī)保的補充，可能會導致需求急劇增加，對國家醫(yī)保將產生負面的財務影響。③韓國70%的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出主要依靠社會保險金，但其中一個弊端就是會抑制就業(yè)和經濟增長。④以稅收為基礎的醫(yī)療融資具有明顯優(yōu)勢。依靠稅收可以在不同人口和收入來源中更平均的分擔負擔。據(jù)經合組織一項研究估計，如果依靠社會保險金，正式就業(yè)率將降低8%～10%，總體就業(yè)率將降低5%～6%，而依靠稅收融資，則會加快向正式就業(yè)的轉換。

2.3 合理分配資源，以確保醫(yī)療服務的公平性與可及性

衛(wèi)生資源的配置與利用不當，是目前韓國醫(yī)療保險制度中存在的一個重要問題，原因之一是由于部分私立醫(yī)療機構單純追逐利潤，忽視對低收入人群提供衛(wèi)生保健，忽視初級衛(wèi)生保健服務所。韓國衛(wèi)生資源的配置與利用不當主要表現(xiàn)在:

2.3.1 不同收入水平的醫(yī)療質量差異 平等權涉及到醫(yī)療質量，高收入家庭會獲得數(shù)量更多、質量更優(yōu)的服務，尤其是在聯(lián)合支付金額較高的高級綜合醫(yī)院，而低收入家庭則只能集中在政府開辦的衛(wèi)生中心門診就診。

2.3.2 醫(yī)療設施供應的區(qū)域化差異 醫(yī)療設施供應的區(qū)域化差異也影響到醫(yī)療服務的普及。盡管綜合性醫(yī)院病床數(shù)量充足，且交通的迅猛發(fā)展也使醫(yī)療設施供應的區(qū)域不平衡問題得到一定的緩解，但部分地區(qū)的醫(yī)療設施仍面臨短缺問題。在醫(yī)療服務獲得的可及性問題上，更多人關注的是醫(yī)師人數(shù)的區(qū)域差異。在韓國，農村人口占總人口數(shù)量的19%，但擁有的醫(yī)生數(shù)量僅占總人口的10%，僅是城市醫(yī)生數(shù)量的1/2。加之韓國民眾就醫(yī)頻繁的習慣，由農村到城市就醫(yī)更加加重了農村患者尤其是低收入家庭的經濟負擔。因此，可考慮在農村設立公共衛(wèi)生保健門診，以確保偏遠地區(qū)有足夠數(shù)量的醫(yī)生。

2.3.3 不同利潤驅使下的專業(yè)醫(yī)療人員供給差異 由于不同服務項目所獲利潤不同，驅使醫(yī)生更多的提供定價較高、利潤水平較高的服務項目，而這直接影響到韓國專業(yè)醫(yī)療人員的供給，一些收入相對豐厚的學科（如眼科、皮膚科和精神病科等）就會吸引更多的醫(yī)科畢業(yè)生，而諸如胸外科學、麻醉學、病理等冷門學科，即使政府提供了一系列物質激勵措施，鼓勵更多的醫(yī)學生選擇這些學科，但效果甚微。目前，韓國政府正考慮通過立法來解決這個問題。但是，最根本的是要制定可以平衡供需的醫(yī)療收費標準。2001年韓國政府實施了以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）系統(tǒng)，旨在依據(jù)提供服務所需的資源、成本來確定醫(yī)生的相對價格，以糾正不同醫(yī)療服務項目支付比率的扭曲。RBRV最早由美國提出，旨在糾正不同服務項目之間的支付比率的扭曲。RBRV依據(jù)提供服務所需成本確定醫(yī)生相對的價格:醫(yī)生總的工作時間（時間和強度）、開業(yè)成本以及專業(yè)培訓的機會成本。RBRV在美國主要用于老年醫(yī)療照顧計劃中對醫(yī)生服務的補償。某個醫(yī)生的報酬額取決于某項服務的相對價值乘以轉換系數(shù)，通過轉換系數(shù)將相對價值轉換為貨幣額。盡管RBRVS的目標在于糾正扭曲的醫(yī)療收費結構，但韓國醫(yī)生卻將其看作是提高收費水平的方法。因此，RBRVS不僅未能糾正不公平，反而導致統(tǒng)一的收費標準的增加。因此，負責制定醫(yī)療價格的相關部門應提供相關信息，作為定價的基礎。

3 對我國醫(yī)療保險制度改革的啟示

第一，從實踐出發(fā)，醫(yī)療保險制度的實施應始終與經濟發(fā)展水平和發(fā)展階段相適應，根據(jù)經濟發(fā)展水平和階段的特征要求改革醫(yī)療保險制度。同時，醫(yī)療保險的全民保障應循序漸進、分步實施，從而讓越來越多的國民享受到經濟社會發(fā)展的成果。第二，多層次醫(yī)療保障體系的建立與完善是醫(yī)療保險制度健康運行的基礎。“低水平、廣覆蓋”是醫(yī)療保險制度運行的基本原則，這既有利于降低國民的社會保險費負擔，也有利于提高制度的公平性。因而，對于基本醫(yī)療保險以外的需求，應通過鼓勵發(fā)展針對特種疾病、罕見病、康復保健等內容的商業(yè)保險來滿足[5-6]。第三，目前雖然我國已初步建立了以基本醫(yī)療保險為核心、以補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費補充保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系框架，但總體而言還處于較低水平，仍存在醫(yī)療保障體系建設缺乏明確的目標及整體規(guī)劃，基本醫(yī)療保險覆蓋面較低，難以發(fā)揮基礎性保障作用，商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療費用上漲過快，風險控制能力薄弱等問題，迫切需要完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，真正實現(xiàn)我國醫(yī)療保險制度的全覆蓋、保基本、多層次和可持續(xù)。

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