急性早幼粒細胞白血病治療后成熟中性粒細胞胞漿內出現A u e r小體2例報道

杜春蘭 李福玲 尹世偉

1.河北省曲陽仁濟醫院檢驗科，河北曲陽 073100；2.天津市河西興和醫院檢驗科，天津 300222；3.河北省邯鄲市第一醫院檢驗二科，河北邯鄲 056000

急性早幼粒細胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓細胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML）中的一種特殊類型，被法國、美國和英國7位血液學家（FAB協作組）定為急性髓細胞白血病中的M3型，其特點是骨髓及其他造血組織中有大量白血病細胞無限制增生，并進入外周血液，而正常血細胞的制造被明顯抑制。該病居年輕人惡性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚，病毒可能是主要的致病因子，但還有許多因素如放射、化學毒物（苯等）或藥物、遺傳素質等可能是致病的輔因子。根據白血病細胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分為急性和慢性兩大類[1]。APL臨床起病快、病情較險惡，患者短期內的死亡率和長期的緩解率在白血病 （所有類型的白血病）的分類中均為最高[2]。APL患者白血病細胞中不易見到Auer小體。Auer小體常出現在白血病患者的骨髓涂片（瑞吉染色）中，白細胞胞質內可出現紅色細桿狀的物質，1條或數條不等，長1～6 μm。這種Auer小體較易出現在AML、急性單核細胞白血病中，在骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）的 RAEB-t型中也可被檢出，但它出現在成熟中性粒細胞胞漿中的病例十分少見。現將河北省曲陽仁濟醫院2012年收治的APL治療后成熟中性粒細胞胞漿內出現Auer小體的2例病例情況報道如下:

1 臨床資料

病例1，女性，35歲。2012年4月26日因“頭暈、乏力伴發熱1周，鼻塞流涕3 d”入院。查體:貧血貌，淺表淋巴結未及，心肺（-）、肝脾（-）、腎功能、電解質、血糖、血脂檢查均未見異常。血細胞分析結果顯示:白細胞（WBC）1.63×109/L、血紅蛋白（HGB）64 g/L、血小板（PLT）63×109/L。骨髓涂片采用瑞吉染色，檢查結果顯示，有核細胞增生明顯活躍，根據分類:原粒細胞占2%，異常早幼粒細胞占49%，中性中幼粒細胞占7%，中性晚幼粒細胞占4%，中性桿狀核粒細胞占2%，中性分葉核粒細胞占1%，早幼紅細胞占1%，中幼紅細胞占7%，晚幼紅細胞占8%，淋巴細胞20%，整張涂片中僅見少量的顆粒型巨核細胞；異常早幼粒細胞胞質中能見粗大的嗜天青顆粒，邊緣呈內外漿偽足樣不規則突起。

根據血象、骨髓象分析結果，綜合臨床表現及其他檢查結果，參考白血病診斷標準確診為APL。即給予全反式維甲酸（ATRA）、三氧化二砷（As2O3）誘導治療近 4 周，并于治療的第5～6天給予柔紅霉素（60 mg，每天2次）誘導治療。誘導化療后進行第2次骨髓涂片檢查，結果顯示患者病情緩解，骨髓象顯示:有核細胞增生活躍，異常早幼粒細胞明顯減少，部分成熟中性粒細胞胞質內易見Auer小體（圖1）。

病例2，男性 ，6歲。2012年8月17日主因“發燒3 d”入院，查體:雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見異常 （-）。血細胞分析結果顯示:HGB 81 g/L、RBC 2.48×1012/L、WBC 10.3×109/L、PLT 64×109/L。骨髓涂片分析結果顯示:有核細胞增生極度活躍，粒系高度增生，以異常早幼粒細胞為主（占90%），該細胞分為內外漿，外漿可見Auer小體。骨髓涂片采用瑞吉染色，檢查結果顯示，有核細胞增生極度活躍，根據分類:原粒細胞占3%，異常早幼粒細胞占75%，中性中幼粒細胞占4%，中性晚幼粒細胞占1%，中性桿狀核粒細胞占1.5%，嗜酸晚幼粒細胞占0.5%，中幼紅細胞占4%，晚幼紅細胞占7%，淋巴細胞占4%，整張涂片中見巨核細胞均為顆粒型；異常早幼粒細胞胞質中能見到粗大的嗜天青顆粒，邊緣呈花邊樣的不規則突起。骨髓涂片分析結果顯示:有核細胞增生極度活躍，以粒系增生為主，主要為異常早幼粒細胞，其胞漿中出現Auer小體。

根據血象、骨髓象分析結果，綜合臨床表現及其他檢查結果，參考白血病診斷標準確診為APL。即給予ATRA、AS2O3誘導化療1個月，誘導化療后進行第2次骨髓涂片檢查，結果顯示患者病情有所緩解，粒系以成熟中性粒細胞為主，其胞漿中易見Auer小體（圖2）。

2 討論

Auer小體也稱奧氏小體，于1924年由Lnove首先報道。研究發現，Auer小體中含有過氧過物酶、酸性磷酸酶、氯乙酸AS-D萘酚酯酶等多種活性酶的溶酶體，還含糖類、脂類成分。Auer小體的產生是由于在白血病細胞中酶合成或裝配紊亂，產生了過多的酶，使其堆積于顆粒中或由A 顆粒融合而成[2-3]，其形態長 1.0～2.5 μm，寬 0.1～0.5 μm，形狀多為棒狀，其次為柴捆狀、弧形、針尖狀、圓形、卵圓形等不同形態[4-5]。Auer小體的出現在形態學上標志該細胞是起源于白血病細胞克隆，在AML中具有高度特異性，是臨床上醫生鑒別AML與急性淋巴細胞白血病（ALL）的重要標志，Auer小體在M2與M3中的檢出率是最高的，其次為M4與M5[6]。研究認為，Auer小體的出現是白血病預后較好的重要指標[7]。Auer小體較易出現在AML、急性單核細胞白血病中，在骨髓增生異常綜合征（MDS）的RAEB-t型中也可被檢出。一般AML患者化療完全后骨髓涂片中沒有Auer小體的存在。而臨床上Auer小體出現在成熟中性粒細胞胞漿中的病例更是十分少見。

目前臨床上APL的治療主要有As2O3、維甲酸和ATRA等藥物，其治療效果較好，使APL的治療由最初的十分兇險、較易高發彌漫性血管內凝血（DIC）及緩解率極低，變得使白血病患者治療的緩解率較高和患者生存期的明顯延長，完全進入到一個較高的、新的治療階段[8-9]。臨床上以砷劑聯合蒽環類藥物為基礎化療進行的誘導治療與聯合化療的作用機制不相同，它是通過誘導分化起作用，而不是通過細胞毒作用[10-11]。誘導分化劑的分化功能可通過以下幾個途徑發揮作用[12-14]:①誘導分化劑通過降解APL所特有的PML-RARn融合蛋白，解除誘導分化劑對分化的抑制作用；②早幼粒細胞白血病（PML）定位恢復正常后，使之抑制增殖及促進凋亡的功能恢復到正常；③核受體供抑制物釋放使激活物中的組蛋白乙酰化被激活，繼而導致早幼粒細胞分化；④調節基因使其發生變化，最終導致早幼粒細胞分化。誘導分化劑可加速細胞核分化為成熟，但對胞漿的分化成熟度卻無能為力。研究表明，在As2O3、維甲酸治療APL的過程中可發現有 Auer小體[15-17]。本文在2例APL患者應用ATRA誘導治療后，在緩解的骨髓涂片中，成熟中性粒細胞中仍可發現Auer小體，提示可能在ATRA治療中早幼粒細胞被誘導終末分化導致Auer小體在成熟中性粒細胞中延存；亦可能提示Auer小體對診斷AML有幫助，但無判斷預后的價值。

[1]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].北京:科學出版社，2008:6-9.

[2]Patel FM，Venkatanmn G，Varma N，et al.Auer rods of in hand mirror cell in a case of acute myelold leukemia[J].Acta Haematol，2000，104:139-140.

[3]李早榮，王曉君，壽爽，等.Auer小體及富含Auer小體的早幼粒細胞白血病[J].現代檢驗醫學雜志，2006，21（11）:66-67.

[4]譚齊賢，張樹平.臨床血液學和血液檢驗[M].3版.北京:人民衛生出版社，2003:209.

[5]王鳳計.血液細胞學[M].天津:天津科技出版社，1980:115.

[6]賈紅芳，馬瑞玲，高艷，等.Auer小體在AML診斷中的價值[J].臨床醫藥實踐，2004，13（12）:902-903.

[7]Hassan HT，Rees JK.Auer bodies in aeute myeloid leukaemia patients[J].PatholRespraet，1990，186（2）:293-295.

[8]林全德，魏旭東，汪萍，等.全反式維甲酸、四硫化四砷、化療三聯方案在急性早幼粒細胞白血病維持治療中的應用[J].中華血液學雜志，2007，28（1）:19-21.

[9]劉禮平，賴允梅，李海亮.三氧化二砷聯合全反式維甲酸治療初發急性早幼粒細胞白血病臨床分析[J].中國醫藥科學，2012，2（22）:51-52.

[10]羅保安.亞砷酸聯合全反式維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病的臨床觀察[J].河北醫藥，2012，34（16）:2441-2442.

[11]朱喜丹，陳梅，馮林，等.全反式維甲酸聯合三氧化二砷治療急性早幼粒胞白血病的療效觀察[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（3）:309-310，312.

[12]李春偉，趙書平，楊艷.含有大量Auer S小體的異常中性粒細胞治療的動態觀察——附1例報道[J].國際檢驗醫學雜志，2009，30（2）:163-164.

[13]劉輝，邱鏡瀅，陸道培，等.砷劑治療急性早幼粒細胞白血病過程中細胞形態學及遺傳學變化[J].中華腫瘤雜志，2003，25（2）:163-167.

[14]陶曉明，馮翠，李虎生，等.三氧化二砷全反式維甲酸聯合化療治療初發急性早幼粒細胞白血病的臨床觀察[J].腫瘤基礎與臨床，2013，（1）:18-21.

[15]牛俊杰，段文義，崔曉萍，等.三氧化二砷全反式維A酸化學治療治療妊娠合并急性早幼粒細胞白血病分析 [J].實用醫技雜志，2013，20（2）:197-198.

[16]趙金傳，李建麗 李愛民.應用Auer小體在急性白血病診斷中的體會 [J].中華綜合醫學雜志，2004，6（2）:59.

[17]王耀美，林全德，向譜，等.維甲酸在急性早幼粒細胞白血病中的應用研究進展[J].中國實用醫刊，2012，39（10）:99-101.