經腹高頻超聲診斷宮內異常早期妊娠的臨床價值

侯立業 徐作峰 謝雪霞 林惠芳 李 佳

1.廣東省東莞市橫瀝人民醫院超聲科，廣東東莞 523460；2.中山大學附屬第一醫院超聲影像科，廣東廣州 510080；3.廣東省東莞市橫瀝人民醫院急診科，廣東東莞 523460

超聲檢查監測妊娠情況是目前產科最常用的一種無創性檢查手段。常規超聲由于分辨力的限制，對某些異常早期妊娠不能做出及時診斷。采用經陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）檢查，雖然圖像清晰，但是，TVS不如經腹檢查方便，且有部分孕婦不接受TVS。高頻超聲分辨力與TVS相當，高頻超聲經腹檢查，更方便，更容易被孕婦接受。本研究初步探討經腹高頻超聲診斷宮內異常早期妊娠的價值，高頻探頭為彩超常規配置，不需要醫院額外投入，本研究也為廣大沒有高檔彩超的基層醫院提供一種切實可行的診斷異常早期妊娠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市橫瀝人民醫院2010年2月～2012年8月進行超聲檢查的孕婦，高頻超聲診斷為宮內異常妊娠的孕婦納入本研究，由于高頻超聲穿透力差，本研究選擇妊娠囊（gestational sac，GS）或胚胎等觀察區域距皮下距離＜70 mm的孕婦作為研究對象，共1653例，年齡16～48歲，平均（27.85±8.18）歲，停經天數 31～81 d，平均 47.26 d。所有孕婦分為兩組，第一組:比較高頻超聲和常規超聲診斷宮內異常早期妊娠的情況；第二組:從第一組隨機抽取241例孕婦，經陰道超聲檢查，比較高頻超聲和陰道超聲診斷宮內異常早期妊娠的情況。本文排除異位早期妊娠的孕婦，另文探討。

1.2 儀器

采用philips EnVisor HD彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭philips公司產品），凸陣探頭 C5-2，頻率 1.9～3.5 MHz，本研究選用3.5 MHz頻率；高頻線陣探頭L12-3，頻率3.75～12.0 MHz，本研究選用中心頻率 7.5 MHz；Medison SA-8000EX彩色多普勒超聲診斷儀（韓國Madison公司產品），腔內探頭EC4-9ED，頻率6.5 MHz。

1.3 方法

先囑孕婦適度充盈膀胱，用常規凸陣探頭經腹探查妊娠情況，發現GS或胚胎者，測其大小，并注意觀察GS形態是否規整，內是否有卵黃囊（yolk sac，YS），周圍是否有液性暗區；胚胎組織是否有原始心管搏動。未發現GS者，觀察宮腔情況，是否有葡萄胎等，對于明確自然流產的患者，觀察宮腔內是否有殘留。然后，讓孕婦排空膀胱，再用高頻探頭經腹探查，觀察上述相同指標。在高頻超聲診斷宮內異常早期妊娠的研究對象中隨機抽取241例孕婦，用TVS檢查，觀察指標同上。所有檢查均存圖歸檔。

1.4 統計學方法

用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

高頻超聲與常規超聲對比觀察結果見表1，高頻超聲與常規超聲比較，在診斷先兆流產、不全流產、胚胎停止發育方面，有顯著的優越性（χ2=260.12、37.30、130.53，均 P ＜0.01）。在診斷難免流產、葡萄胎等方面差異無統計學意義（χ2=3.06、3.17，均 P ＞ 0.05），但高頻超聲圖像更清晰。 高頻超聲與陰道超聲比較，241例陰道超聲檢查的孕婦，包括92例先兆流產，27例不全流產，116例胚胎停止發育，6例葡萄胎，均與高頻超聲診斷相同。圖1為高頻超聲與常規超聲比較妊娠囊周邊暗區:A為高頻圖像，妊娠囊周可見少量液性暗區，妊娠囊內可見清晰YS；B為常規圖像，妊娠囊周未見明顯液性暗區，囊內未見YS。圖2為高頻超聲與常規超聲比較胚胎原始心管搏動:A為高頻圖像，顯示胚胎長9.9 mm，B為常規圖像，僅顯示點狀胚胎，高頻圖像清晰顯示胚胎沒有原始信管搏動，可以方便準確診斷胚胎停止發育，常規圖像由于僅顯示點狀胚胎，很難明確診斷是否有原始信管搏動。圖3為圖2同一孕婦的TVS圖像，胚胎組織顯示清晰，診斷方便明確。

表1 高頻超聲與常規超聲對比觀察結果（例）

圖1 高頻超聲與常規超聲比較妊娠囊周邊暗區

圖2 高頻超聲與常規超聲比較胚胎原始心管搏動

圖3 圖2同一孕婦的經陰道超聲圖像

高頻超聲圖像顯示早期妊娠細微結構清晰，因此，高頻超聲診斷宮內異常早期妊娠，不僅診斷準確性明顯提高，而且明顯提高工作效率。

3 討論

通常頻率≥5.0 MHz超聲探頭即屬于高頻超聲，高頻超聲由于穿透力低，常用于淺表器官及淺表血管的超聲診斷，如乳腺、甲狀腺、頸動脈等。隨著超聲儀器的發展及超聲診斷技術的進步，近年來，高頻超聲用于腹部檢查已有報道[1]，本課題研究經腹高頻超聲診斷早期妊娠的臨床應用，本文闡述經腹高頻超聲診斷宮內異常早期妊娠的價值。

導致異常早期妊娠的原因很復雜，如遺傳基因缺陷、全身性疾病、生殖器官異常、內分泌異常、不良習慣、創傷性刺激、免疫功能異常及環境因素等，還有部分不明原因的異常早期妊娠。臨床癥狀主要有停經后陰道流血和腹痛，也有部分孕婦無任何臨床不適，僅在常規產前檢查時發現異常。及早診斷宮內異常早期妊娠，對臨床婦產科的治療有重要的指導意義，也可減輕孕婦的精神壓力和經濟壓力，減少不必要的保胎等治療措施。

超聲診斷先兆流產，較特征性的表現為宮腔內有多少不等的液性暗區。超聲檢查發現GS周圍有暗區的孕婦，如果GS內觀察到規則的YS或清晰的胚胎組織及原始心管搏動，則大多預后良好[2-5]。常規超聲由于分辨力的限制，在早孕期很難清晰觀察到GS內的結構，對GS周圍的少量暗區，有時也會顯示不清。高頻超聲對顯示早孕期GS內YS、胚胎組織等有顯著的優越性[6]，可清晰顯示GS周圍的少量暗區。高頻超聲可更早、更明確診斷先兆流產。本研究顯示，高頻超聲與常規超聲比較診斷先兆流產，差異有高度統計學意義（χ2=260.12，P ＜ 0.01）。

難免流產GS多已抵達宮內口或其上方處，囊周暗區也較多，超聲圖像與正常早期妊娠的聲像圖明顯不同，高頻超聲與常規超聲診斷率無明顯差異，但高頻超聲圖像更清晰。

不全流產的孕婦，部分宮腔內混有陳舊性積血等，常規超聲有時難以分辨，高頻超聲可以清晰顯示宮腔的細微結構，可以明確顯示殘留的GS、胚胎組織等，診斷率顯著高于常規超聲（χ2=37.30，P ＜ 0.01）。

胚胎停止發育超聲圖像表現為GS內胎芽或胎兒形態不整，無原始心管搏動，或表現為枯萎孕囊等。胚胎已死亡滯留宮腔內未自然排出形成稽留流產時，則處理較為困難，因胎盤組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難，稽留時間過長，可能發生凝血功能障礙，導致DIC，造成嚴重出血。因此，及時診斷胚胎停止發育對臨床婦產科的治療尤為重要。心血管系統是由中胚層分化而來，首先形成的是原始心管系統，胚胎約在第3周末開始血液循環。此時，由于胚胎體積很小，原始心管系統更小，常規超聲由于分辨力的限制及超聲圖像閃爍等干擾，不易顯示清晰的胚胎組織圖像及原始心管搏動[7]，常規超聲觀察不到清晰的胚胎組織，是否有原始心管搏動也就無從談起。通常要孕婦過1～2周復查才能診斷，造成孕婦很大的精神壓力及不必要的經濟負擔（觀察期間的保胎治療費用）。高頻超聲分辨力高，無須放大圖像即可清晰顯示胚胎組織及原始心管搏動，尤其在胚胎長＜5 mm時，高頻超聲的優勢更加明顯，高頻超聲可以比常規超聲提早1～2周診斷胚胎停止發育。本研究高頻超聲與常規超聲比較，首次檢查見清晰胚胎組織而未見原始心管搏動者322例比193例，妊娠囊＞40 mm而未見胚胎組織者76例比92例。高頻超聲首次超聲檢查診斷胚胎停止發育398例，常規超聲診斷出285 例（χ2=130.53，P ＜ 0.01），顯示高頻超聲診斷胚胎停止發育的顯著優越性。

本組資料，高頻超聲觀察到28例葡萄胎，常規超聲觀察到25例，差異無統計學意義，但高頻超聲圖像清晰，對顯示較小的病變仍有明顯優勢。

本組資料，經腹高頻超聲和陰道超聲診斷率相當，陰道超聲其實質也是一種高頻超聲，其頻率一般在6.5～12 MHz左右，本研究陰道探頭頻率為6.5 MHz。陰道超聲要進行腔內操作，部分孕婦有種種顧慮，不接受TVS檢查。顯然經腹高頻超聲操作更方便，更易被孕婦接受[8]。

高頻超聲的安全性:目前，超聲檢查已成為產科評估胎兒狀況不可缺少的診斷手段，因此，其安全性問題更加受到人們的重視，特別是在孕早期[9]。醫用診斷超聲的安全性主要與照射時間有關，高頻超聲圖像清晰，所用檢查時間短，因此，高頻超聲檢查早期妊娠是安全的。全國產前診斷專家組成員李勝利教授也認為:在滿足穿透力的情況下盡可能選用頻率較高的探頭[10]。

本研究顯示，在診斷宮內異常早期妊娠，尤其是先兆流產、不全流產、胚胎停止發育方面，經腹高頻超聲與常規超聲比較有顯著的優越性，與陰道超聲診斷率相當，但經腹高頻超聲操作更方便，更易被孕婦接受。

[1]鄧彩妹，盧麗萍，沈錫琳.高頻超聲在腹部檢查中的應用價值探討[J].現代診斷與治療，2007，18（2）:70-72.

[2]Samokhvalov IM，Samokhvalov NI，Nishikawa S.Cell tracing shows the contribution of the yolk sac to adult haematopoiesis[J].Nature，2007，446（7139）:1056-1061.

[3]陳吉東，付慶國.卵黃囊預測妊娠結局的超聲研究進展[J].臨床超聲醫學雜志，2006，8（2）:113-114.

[4]Cho FN，Chen SN，Tai Mh，et al.The quality and size of yolk sac in early pregnancy loss [J].Aust N ZJ Obstet Gynecol，2006，46（5）:413-418.

[5]謝瑜娟，陳梅，陳勝江.超聲檢測卵黃囊評估早期先兆流產結局[J].河南科技大學學報:醫學版，2010，28（3）:1682-1683.

[6]侯立業，徐輝雄，劉娟，等.高頻超聲與常規超聲診斷早期妊娠的對比分析[J].中國介入影像與治療學，2011，8（3）:224-226.

[7]章華，丁言平，徐惠英，等.早期胚胎結構的超聲影像特征及其在胚胎畸形診斷中的值[J].同濟大學學報:醫學版，2008，29（5）:125-128.

[8]侯立業，徐輝雄，張桃桃，等.高頻超聲與陰道超聲診斷早期妊娠的對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（22）:1751-1752.

[9]馬西蕊，劉純鋼.超聲檢查孕早期胎心率對妊娠結局的預測價值[J].臨床超聲醫學雜志，2008，10（6）:429，431.

[10]李勝利.胎兒規范化產前超聲檢查[J].中國醫療器械信息，2007，13（3）:11-16.