復方苦參注射液聯合順鉑治療惡性胸腔積液的效果觀察

郭 莉 羅洞波 楊順娥

1.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院內三科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，新疆烏魯木齊 830011

惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發癥，46%～64%的胸腔積液患者為惡性腫瘤所致，約50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病過程中將出現胸腔積液[1]，嚴重影響患者的生存期和生活質量。盡管惡性胸腔積液患者的生存期有限，但是如果選擇恰當，成功的姑息性治療也有相對較好的預后[2]。目前臨床上治療惡性胸水最常用的方法是胸腔內灌注化療，可直接殺滅癌細胞，使臟、壁層胸膜間產生化學性炎癥，導致胸膜粘連胸腔閉塞固定，減少胸水產生并消除胸水[3]。順鉑單藥胸腔灌注化療治療惡性胸水臨床常見，但順鉑在對惡性腫瘤細胞殺傷的同時對正常組織細胞也有一定的殺傷作用，降低白細胞，使得患者機體免疫力下降，影響治療的順利進行，從而影響療效。復方苦參注射液具有殺傷腫瘤細胞作用，也可用于胸腔灌注治療惡性胸水，其同時具有免疫調節及升高白細胞等作用[4]。因此，有必要對復方苦參聯合順鉑及順鉑單藥在惡性胸腔積液灌注治療的療效及不良反應方面進行比較，為臨床工作提供參考。故本研究對比觀察了兩種治療方法的近期療效和不良反應，現將結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2011年1月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治的62例惡性胸腔積液患者，經病理學確診為晚期惡性腫瘤患者，胸水中找到癌細胞，胸部X線平片、B超檢查顯示單側或雙側中、大量惡性胸腔積液。Karnofsky評分≥50分。將所有患者隨機分成治療組及對照組。治療組31例患者中:肺癌10例，乳腺癌8例，食道癌5例，淋巴瘤3例，胃癌3例，大腸癌2例；年齡最大72歲，最小18歲，平均57.4歲。對照組31例患者中:肺癌9例，乳腺癌8例，淋巴瘤6例，大腸癌5例，食道癌3例；年齡最大69歲，最小24歲，平均53.2歲。既往未行胸腔灌注治療。治療前常規檢查血常規、肝腎功能，胸水B超，排除重度低蛋白血癥及嚴重心、肝、腎功能損害，無化療禁忌證者。

1.2 治療方法

全部病例經B超進行胸水測量及穿刺點定位，于定位點行中心靜脈用管植入胸腔內引流，固定導管，盡力將胸腔積液引流干凈后，治療組將復方苦參注射液20 mL及順鉑40 mg溶解于50 mL生理鹽水中注入胸腔內，同時注入地塞米松10 mg。對照組將順鉑40 mg溶解于50 mL生理鹽水中注入胸腔內，同時注入地塞米松10 mg。兩組患者胸腔灌注化療結束后均用肝素帽將導管封閉，囑患者每5分鐘變換體位，持續20 min以上，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。以上治療每周1次，連用4次。每次用藥前均放盡胸腔積液。給藥當日常規給予水化補液及應用5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊預防性止吐。定期復查血常規、肝腎功能。治療過程中觀察臨床癥狀體征變化，復查B超或胸部X線平片對比胸水胸膜變化情況。

1.3 療效評價

1.3.1 胸腔灌注治療療效評價參照Millar制定的療效評定標準[5]:完全緩解（CR）:經治療后癥狀消失，經X線胸片或B超證實胸水消失或胸膜增厚維持4周。部分緩解（PR）:癥狀改善，經胸片或B超證實胸水減少50%以上，并維持4周。無效（NC）:指癥狀無好轉或加重，胸水減少50%以下或增加。CR+PR為有效[6]。

1.3.2 生活質量評價采用Karnofsky評分，增加10分以上為改善，增加或減少 10分以內者為穩定，減少10分以上者為下降。

1.3.3 化療的不良反應按照WHO抗腫瘤藥毒性反應分級標準分為0～Ⅳ級，具體分級方法參考文獻[7]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較

全部患者均按計劃完成治療。治療組有效率（CR+PR）為 77.4%（24/31），對照組有效率為 51.6%（16/31），兩組近期有效率比較差異有統計學意義（χ2=4.509，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組生活質量比較

治療組患者生活質量改善率（77.4%）明顯高于對照組（48.4%），差異有統計學意義（χ2=5.599，P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組生活質量比較[n（%）]

2.3 不良反應

兩組均出現不同程度的惡心嘔吐、中性粒細胞減少、胸痛等不良反應。治療組中性粒細胞減少發生率為19.4%（6/31），對照組中性粒細胞減少發生率為45.1%（14/31），差異有統計學意義（χ2=4.724，P ＜ 0.05）（表 3），兩組中性粒細胞減少患者經G-CSF皮下注射對癥處理后，白細胞計數很快恢復正常。治療組消化道反應發生率為 12.9%（4/31），對照組發生率為 35.5%（11/31），差異有統計學意義（χ2=4.309，P ＜ 0.05）（表 3）。全部患者不良反應輕，耐受性較好，經對癥處理后均減輕，未出現血小板下降及發熱病例，無明顯的肝腎功能損害及心臟毒性，無出組病例。

表3 兩組不良反發生情況比較（例）

3 討論

癌性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發癥，約50%以上的肺癌及乳腺癌患者在疾病過程中出現胸腔積液。一旦出現，患者的生活質量將明顯下降，中位生存時間不超過3個月。因此，有效地控制胸腔積液，可明顯改善患者的生存質量，并延長生存時間。淋巴系統引流障礙是惡性胸腔積液產生的主要機制。累及胸膜的腫瘤無論是原發于胸膜或轉移至胸膜的腫瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循環被破壞，從而產生胸腔積液；另外，壁層胸膜的淋巴引流主要進入縱隔淋巴結惡性腫瘤細胞在胸膜小孔和縱隔淋巴結之間的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管內形成腫瘤細胞栓塞、縱隔淋巴結轉移，均可引起胸腔內液體的重吸收障礙，導致胸腔積液。

癌性胸腔積液最常見的原因是由于毛細血管內皮細胞炎癥引起的毛細血管通透性增加，以及因縱隔轉移瘤或放射治療所致纖維化引起的縱隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流體靜脈壓增加。胸腔內注入藥物后局部藥物濃度高，對腫瘤的殺傷作用強，同時由于化療藥品刺激，使胸膜臟層和壁層粘連，從而抑制胸膜腔的滲出，胸水產生減少，緩解胸悶氣短等癥狀，改善患者的生存質量。

順鉑屬于細胞周期非特異性藥物，通過抑制細胞DNA復制，損傷細胞膜，從而殺傷癌細胞，具有較強的廣譜抗癌作用，是治療各種常見腫瘤的一線藥物，既可靜脈給藥，又可胸腹腔給藥[8]。本研究證實，單用順鉑胸腔內灌注治療惡性胸腔積液，有效率為51.6%。與相關文獻報道基本一致[9]。復方苦參注射液的主要成分為苦參堿，對惡性腫瘤細胞有直接細胞毒作用，通過改變細胞核酸的分子序列，誘導腫瘤細胞向正常細胞分化和促凋亡作用[10]，可激活機體免疫系統，使T細胞數量及活性增加，淋巴細胞數量增加，抗體生成釋放增加，從而整體地刺激機體免疫系統而起到抗腫瘤作用，具有清熱利濕、涼血解毒、散結止痛的功效[11-12]。其治療癌性積液的優點為:無骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激較輕，腔內給藥對肺組織幾乎無毒性，耐受性好，不影響患者同時接受化療[13-14]。同時又具有免疫調節、升高白細胞、止痛等特性[15-16]。在晚期腫瘤治療過程中有減毒增效作用。

本研究對惡性胸腔積液患者1個月內共進行了4次胸腔灌注治療，治療組有效率為77.4%，對照組有效率為51.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果提示復方苦參聯合順鉑或順鉑單藥治療惡性胸腔積液均有較高的有效率，但治療組效果更佳。生活治療改善率比較兩組間差異有統計學意義，治療組獲得較對照組更好的生活質量。

在不良反應中，除惡心嘔吐及中性粒細胞下降發生率較高外，兩組不良反應均較輕。治療組中性粒細胞降低發生率較對照組低（P＜0.05），且多為Ⅰ～Ⅱ度。兩組的消化道反應多為惡心嘔吐，順鉑單藥胸腔灌注組發生率較治療組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

由于癌性胸腔積液是癌癥患者的晚期表現，合理地選擇有效低毒的胸腔灌注治療以配合化療等全身治療尤為重要[17-18]。本研究通過比較復方苦參聯合順鉑胸腔灌注治療惡性胸水和順鉑單藥胸腔灌注治療惡性胸水的近期療效及毒性反應，提示復方苦參注射液聯合順鉑治療惡性胸腔積液有效率高于單用順鉑，同時能夠改善患者生活質量，降低胃腸道不良反應，減輕骨髓抑制等，有減毒增效作用，值得臨床推廣應用。

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