原發性高血壓危險度的分層研究及合理用藥

李 靖

鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州 450000

高血壓是以體循環動脈壓為主要表現的臨床綜合征。長期高血壓還可能成為多種心血管疾病的重要危險因素，并對心、腦、腎等靶器官可產生嚴重損害，嚴重危害人類的身體健康。我國高血壓患病率在逐年上升，然而我國目前高血壓知曉率、治愈率、控制率都較低，分別為30.2%、24.7%、25%[1]，所以它迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓患者危險因素的分層，對于準確判斷患者病情、掌握該癥的流行病學特點、以及有效的防治均具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組131例患者均為2009—2011年的門診或住院患者。男81例，女50例。診斷均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準。其中門診病人按住院病人進行現病史、既往史、家族史等資料詢問和調查并進行實驗室及其他相關檢查，做好門診病例記錄。根據資料對門診和住院患者進行評估。

1.2 方法

根據患者資料評估，按照中國高血壓防治指南的危險性分層標準對131例患者危險度分層，如表1。

表1 對131例患者危險度分層結果

1.3 治療方法

高血壓的治療應緊密結合患者的臨床資料、血壓分級與危險分層，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險因素、以及靶器官損害，確定合理的治療方案，對不同危險等級的高血壓患者應采用不同的治療原則。根據患者不同特點可單用或聯合使用各類降壓藥物。通常為利尿劑、β受體阻滯劑、ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0對所得數據進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

通過對高血壓患者的危險性分層，并根據分層對患者采取綜合評估，明確影響患者的預后因素，采取相應的飲食、生活、運動干預，及對不同分層的患者采取合理的藥物治療，療效明顯，治療前及治療后高危和極高危的人數大幅度下降，兩組比較具有統計學意義P＜0.05，詳情見表2。

表2 對不同分層的患者在治療前及診療后的結果比較[n（%）]

3 討論

高血壓通過血管病變危害心、腦、腎等重要器官，引起嚴重的并發癥，是心腦血管疾病和腎病的重要危險因素，占我國死因第一位[2]。

3.1 高血壓的危險分層

高血壓的危險分層是將血壓水平、心血管疾病危險因素、靶器官損害及所伴臨床疾患綜合評評估，分為4個組：低危組、中危組、高危組和極高危組[3]。①低危組：高血壓一級，不伴有危險因素，10年內發生心血管疾病的危險性小于15%[4]。②中危組：高血壓一級伴有1～2個危險因素，或高血壓二級，不伴有或伴有不超過2個以上的危險因素。10年內發生心血管疾病的的危險性約為15%～20%[4].③高位組：高血壓1～2級，伴有至少3個危險因素。10年內發生心血管疾病的的危險因素性約為20%～30%[4]。④極高危組：高血壓3級或高血壓1～2級伴靶器官損害及相關的臨床疾病。10年內發生心血管疾病的危險性約大于30%[4]。

3.2 影響高血壓患者心血管預后的重要因素

3.2.1 心血管危險因素 高血壓1-3級、男性＞55歲；女性＞65歲、吸煙、高血脂癥、早發心血管病家族史（發病年齡女性小于65歲、男性小于55歲）、腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）、或肥胖（BMI≥28kg/m2）。

3.2.2 靶器官損害（TOD） 左心室肥厚、頸動脈超聲IMT＞0.9mm或動脈粥樣斑塊、血清肌酐輕度升高、微量白蛋白尿：30～300 mg/24h。

3.2.3 伴臨床疾患 腦血管病（腦出血、缺血性腦卒中等）；心臟疾病（心肌梗死史、心絞痛）；腎臟疾病（腎功能受損、視網膜病變）；糖尿病（空腹血糖：6.1～6.9 mmol/L或餐后2 h血糖：7.8～11.1mmol/L），糖尿病被獨立列位一項，主要是強調了它作為危險因素的重要性，它比非糖尿病人危險因素增加了至少一倍。

近年來，多項研究證實，脈搏波傳導速度是增快心血管時間的獨立危險因素；也有研究發現踝/臂血壓指數可有效篩查外周動脈疾病，所以將脈搏波傳導速度和踝/臂血壓指數列入靶器官損害。

3.3 合理用藥

3.3.1 高血壓藥物治療的原則 抗高血壓治療的主要益處來源于降壓本身；從最小的有效劑量開始；推薦每日一次，24 h有效的長制劑—24 h平穩降壓；單一一種藥物療效不佳時采用聯合用藥；在更改治療藥物時應考慮其是否達到最大療效所需的時間；高血壓為終身疾病，一旦確診需終身服藥。

3.3.2 常用的降壓藥物 常用降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB），均可作為降壓治療的初始用藥和和維持用藥，以達到減少高血壓并發癥的目的。α-受體阻滯劑也可考慮應用，尤其是在和其他藥物聯合用藥時。

3.3.3 伴有合并癥患者的用藥注意事項 合并有心力衰竭者，易選擇ACE制劑和利尿劑；老年人收縮壓高者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全者，可選用ACE制劑；心肌梗死后的患者，可選擇無內在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑，穩定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑；伴有脂質代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑；妊娠者，不宜用ACE制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴；對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑，痛風者不宜用利尿劑，合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑。

4 結語

綜上所述，高血壓患者的風險分層，有利于確定降壓治療的時機、采用優化的降壓治療方案、明確合適的血壓控制目標、實施危險因素的綜合管理。并根據患者情況選擇適當藥物，不僅是降低血壓，還要考慮降壓藥物以外的作用即對靶器官的保護作用[5]。

[1] 中國居民營養與健康狀況調查技術執行組.中國居民2009年營養與健康狀況調查[J].中華流行病學雜志，2011，26（7）：478-484.

[2] 馬倩，李雪.原發性高血壓病人的健康指導[J].社會醫學雜志，2010，4（3）：62-63.

[3] 郭航遠.心血管疾病臨床用藥與規范化診療指南[M].浙江：浙江大學出版社，2011：11.

[4] 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南（2009年修訂版）[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[5] 張寧寧.采用《中國高血壓病防治指南》指導醫師培訓[J].衛生職業教育，20011，26（5）：151.