拉米夫定優化治療失代償期乙肝后肝硬化患者的效果及對預后的影響

張志沛 李果 王震

拉米夫定優化治療失代償期乙肝后肝硬化患者的效果及對預后的影響

張志沛 李果 王震

目的 為優化拉米夫定抗病毒治療, 減少耐藥變異的發生, 提高療效費用比。方法 本院102例失代償期乙肝后肝硬化患者, 其中52例患者同意規律用藥, 用藥依從性好, 為治療組；50例患者不同意使用拉米夫定, 依從性較差, 為對照組。兩組均行保肝、利尿等常規內科綜合治療, 治療組口服拉米夫定100 mg, 1次/d口服, 連續服用24周。療程結束時, HBV-DNA陰性(≤1.0×103copies/ml)的患者繼續使用拉米夫定片治療, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用阿德福韋酯膠囊10 mg, 1次/d口服, 繼續觀察至48周。結果 治療組肝功能恢復情況及HBV-DNA陰轉率、child-pugh評分均優于對照組(P＜0.05)。結論 拉米夫定抗病毒治療能夠較為明顯的改善肝功能指標, 改善臨床癥狀。優化抗病毒治療能夠提高療效、減少醫療費用、預防和降低耐藥率的發生。

乙肝后肝硬化；失代償期；優化治療；拉米夫定

近年來,國內外治療慢性乙肝的主要措施是抗病毒治療,但目前國內外的研究包括“4006研究”在內的研究對象大多為代償期肝病患者。失代償期乙型肝炎肝硬化為晚期肝病, 拉米夫定是具有毒性低、起效快、療效好的優點,及早應用拉米夫定仍能有效改善患者的肝功能及長期預后。2011年10月~2013年9月, 本院對52例患者采用拉米夫定治療,治療24周, 拉米夫定干擾HBV的復制抗病毒的治療效果較好, 患者臨床癥狀得到明顯改善, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月~2013年9月, 從本院選擇符合2000年西安會議“病毒性肝炎防治方案”的診斷標準的失代償期乙型肝炎肝硬化患者。納入標準［1］：HBsAg陽性, HBeAg陽性或陰性, 伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常或升高, HBV-DNA＞1.0×103copies/ ml, TBIL≤171 μmol/L；排除標準：估計生存期少于3個月,并發原發性肝癌, 合并其他嗜肝病毒感染的肝炎。符合上述診斷標準的患者102例, 其中52例患者同意規律用藥, 用藥依從性好, 為治療組；50例患者不同意使用拉米夫定, 依從性較差, 為對照組。治療組：男32例, 女20例, 平均年齡(38.2±14.6)歲；胸腹水并存患者6例, 伴有腹水患者46例；對照組：男32例, 女18例, 平均年齡(39.5±16.2)歲, 胸腹水并存4例, 伴有腹水患者46例。兩組年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義, 均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者以保肝、利尿作為基礎治療, 及時糾正水電解質紊亂, 為低蛋白血癥患者補充白蛋白(ALB)和(或)血漿, 加用敏感抗生素治療合并原發性腹膜炎的患者。治療組在常規治療基礎上加用拉米夫定(葛蘭素史克公司生產)100 mg, 口服1次/d, 連續服用24周。療程結束時,對HBV-DNA陰性(≤1.0×103copies/ml)的患者繼續使用拉米夫定治療, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用口服阿德福韋酯膠囊(江蘇正大天晴藥業有限公司生產)10 mg, 1次/d。

1.3 觀察患者治療前后Child-pugh分級、肝功能狀態和HBV-DNA的變化以及兩組患者治療前后臨床癥狀的改善情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對所得結果進行統計分析, 組間率的比較用χ2檢驗, 計數資料采用t檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝功能狀態及Child-pugh評分比較 治療結束時, 治療組的血生化學應答率和Child-pugh評分均好于對照組, 治療組未見死亡病例, 結果詳見表1。對照組2例于觀察期內死于肝硬化相關并發癥(嚴重感染、肝腎綜合征、肝性腦病), 病死率為4.00%。

2.2 兩組病毒學應答情況比較 治療組與對照組血清HBV-DNA水平中位數均有所下降, 治療組由治療前的6.82log10copies/ml降低至4.07log10copies/ml, 對照組由治療前的6.44log10copies/ml降至5.23log10copies/ml, 血清病毒學應答率分別為治療組32/52(61.54%)、對照組3/50(6.00%, P＜0.01)。

2.3 兩組臨床癥狀改善、消除和減少腹水方面的比較 對照組臨床癥狀無變化者12例, 腹水明顯減少患者8例, 臨床癥狀緩解、腹水吸收患者30例, 總有效率76.00%(38/50)；治療組臨床癥狀無變化患者5例, 腹水明顯減少患者7例,臨床癥狀緩解、腹水吸收者40例, 總有效率90.38%(47/52),兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后肝功能及Child-pugh評分結果比較(x-±s)

3 討論

雖經乙肝疫苗的廣泛推廣應用, 5歲以下兒童的HBsAg攜帶者明顯下降, 但我國現有的HBV感染者仍很龐大。2006年全國乙型肝炎流行病學調查結果表明, 我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%,5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%, 據此推算, 我國現有的HBV感染者約9300萬人,其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例［2］。近年來, 抗病毒治療是治療慢性乙肝的主要措施, 當前慢性乙肝長期抗病毒治療面臨巨大挑戰, 如何選擇目標患者群(可望獲得最大治療效益的患者), 如何使臨床實踐結果更接近指南制定的治療目標, 如何加強患者的管理, 提高依從性, 如何使治療成本更加合理化。因此, 慢性乙肝抗病毒治療需要優化, 優選患者,優選用藥, 優化療效。目前一線藥物為干擾素及核苷類似物,但主要的面對人群為慢性肝炎階段；肝移植作為治療終末期肝病的最終治療辦法, 由于肝源緊缺及昂貴的費用與我國的人均收入水平差距較大, 亦難以普遍開展。

目前國內外的研究包括“4006研究”在內的研究對象大多為代償期肝病, 但對于失代償期肝病的抗病毒治療國內外尚缺乏較大樣本隨機對照的臨床研究。所以, 對于失代償期肝病的抗病毒治療研究至關重要, 優化抗病毒治療研究更為重要。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者有明顯肝功能損害, 并發癥多, 屬于肝病晚期。此期患者并發原發性肝癌幾率較高,因患者在此期已經錯過了最佳治療時機, 此期患者的長期生存率較低, 生活質量較差。但許多研究證實, 此時抗病毒治療雖不能完全逆轉肝臟的病理改變, 但通過抑制病毒復制,仍能阻止病情的進一步發展, 改善肝臟生化指標, 減少并發癥的發生, 提高患者生存質量［3］, 改善長期預后 。

本組資料顯示, 拉米夫定抗病毒治療能夠改善肝功狀態,優化肝功能指標ALB、TBIL、ALT(P＜0.05), 降低血清HBVDNA水平和Child-Pugh評分(P＜0.05), 對照組肝功狀態、肝功能指標、血清HBV-DNA水平、Child—Pugh評分變化不大。對照組臨床癥狀改善情況和減少腹水方面也不如治療組。(P＞0.05)。

因此, 作者認為拉米夫定治療可最大限度的長期抑制HBV, 能夠改善肝功能指標, 改善臨床癥狀。拉米夫定優化抗病毒治療更能夠改善肝功狀態、降低耐藥發生、節約醫療費用、提高臨床療效, 從而最終改善患者的生活質量和延長存活時間。

［1］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會, 肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志, 2000(8):324-329.

［2］ 中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010版).臨床肝膽病雜志, 2011,27(11).

［3］ 拉米夫定臨床應用專家指導小組, 2004年拉米夫定臨床應用指導意見.中華肝臟病雜志.2004,12(7):425.

457000 河南省濮陽市人民醫院