床旁清創治療WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例臨床分析

唐祝奇 顧海云 朱曉暉 印彤 王粹芳 崔世維

床旁清創治療WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例臨床分析

唐祝奇 顧海云 朱曉暉 印彤 王粹芳 崔世維

目的 總結糖尿病足的臨床特點及治療體會，探討以內分泌科為主的糖尿病足治療模式。方法 回顧分析南通大學附屬醫院內分泌科2012年01月至2012年12月，收治的WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例。總結內科綜合治療基礎上，根據病情分階段有重點地進行床旁清創治療的效果。結果 12例Wagner Ⅲ～Ⅳ級糖尿病足患者，臨床特點為年齡高、病程長、并發癥和合并癥多，在代謝紊亂的基礎上合并營養不良。治愈9例，死亡1例，截趾1例，截肢1例。結論 無需緊急外科手術治療的糖尿病足患者，內科綜合治療聯合床旁清創可有效促進創面愈合，降低截肢率。

糖尿病足；清創；臨床分析

糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病患者合并神經病變及周圍血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞,是常見的糖尿病慢性并發癥之一，也是導致患者截肢致殘、死亡和日常生活能力喪失的重要原因[1]。近年糖尿病足發病率明顯增加，越來越受到國內外學者的關注[2]。它既有糖尿病內科疾病的臨床表現，又有局部感染、潰瘍、壞疽等外科疾病的癥狀和體征，是內、外科邊緣性疾病，病情重、發展快，治療頗為棘手[3]。南通大學附屬醫院內分泌科于2012年01月至2012年12月，收治WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例，在內科綜合治療基礎上采用床旁清創，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，均為2型糖尿病，男6例，女6例。足病起病至就診時間最短7 d，最長40 d。糖尿病足Wagner分級：Ⅲ級9例，Ⅳ級3例。左側ABI平均(0.84±0.30)，右側ABI平均(0.88±0.21)。雙足平片/MRI排除骨髓炎。肝腎功能正常。足部分泌物細菌培養：金黃色葡萄球菌7例，大腸埃希菌4例，無乳鏈球菌3例，摩根摩根菌1例，奇異變形桿菌1例；其中混合感染4例，分別為金黃色葡萄球菌+無乳鏈球菌3例和大腸埃希菌+摩根摩根菌1例。并發糖尿病視網膜病變5例，糖尿病腎病4例。合并高血壓病5例，冠心病2例，有中風史1例。詳見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療措施

1.2.1 控制血糖 胰島素泵控制血糖，監測三餐前后及睡前血糖，根據血糖調整胰島素用量，目標空腹血糖4.4～6.0 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。出院時患者平均空腹血糖(6.4±4.0)mmol/L，餐后2 h血糖(7.5±1.8)mmol/L。

1.2.2 抗感染 留取足部分泌物行細菌學檢查后，根據經驗給予奧硝唑聯合另一種廣譜抗生素靜脈滴注。抗感染3 d有效則繼續原方案治療，如持續3 d患者體溫、血常規、足部紅、腫、熱癥狀無好轉，根據藥物敏感試驗結果調整抗生素。患者體溫正常、足部紅、腫、熱癥狀消退3 d，改為口服抗生素繼續治療一周。創面愈合不佳者，每周重復細菌學檢查，以防耐藥菌的產生，直至創面愈合50%以上。

1.2.3 足部治療 根據足部創面情況，采取床旁清創及換藥治療。初入院患者，著重徹底清創換藥。后期患者著重促進肉芽生長和上皮再生。創面感染控制后，經濟條件允許輔以持續創面負壓治療。

1.2.4 改善血供 前列地爾注射液改善下肢循環。ABI<0.6的患者，行下肢血管腔內介入治療并予球囊擴張/支架置入術。

1.2.5 其他治療 控制血壓、血脂，糾正低蛋白血癥，抗凝、營養神經、抗氧化等治療。

2 結果

2例行下肢動脈造影加球囊擴張/支架置入術，術后病變側下肢ABI較術前改善50%以上。2例行持續創面負壓治療5 d。9例足部創面感染控制，新鮮肉芽生長并有上皮向創面爬行后出院，定期門診換藥至創面愈合。該9例平均住院(21.7±4.1)d(13～27)d，從入院至創面愈合平均(63.1±17.6)d(35～96)d。另外3例，1例住院3 d出現心跳驟停而猝死；1例踇趾壞疽在壞死與存活組織分界線清晰后轉外科行截趾術；1例四、五趾壞疽行截趾術后創面持續2月不愈合而行截肢術。

3 討論

隨著糖尿病患病率上升，糖尿病相關的慢性創面越來越受到關注[4]，由于機體長期處于慢性高血糖壞境，局部膠原沉積減少、組織細胞特別是內皮細胞功能降低導致創面無法得到有序而及時的修復，從而形成慢性難愈性創面[5-7]。臨床最多見的是糖尿病足，其是糖尿病患者住院天數延長的原因之一。糖尿病足患者血糖控制常不佳，胰島功能低下，多合并低蛋白、低血脂血癥，提示在代謝紊亂的基礎上合并營養不良。感染及壞死組織的存在增加營養消耗，創面愈合也需要足夠的營養，因而需要在積極控制代謝紊亂的基礎上加強營養支持，以提高患者自身的抵抗力及組織修復能力。

糖尿病足的形成與患者免疫細胞功能異常和炎癥免疫應答受損、外周神經病變、外周血管病變及組織供氧不足有關[8-11]。其創面特點：①下肢血管硬件化多見，病變多發且彌漫，管腔狹窄、堵塞常見。②創面深，壞死組織較多，常合并不同程度、不同類型的感染。③肉芽組織老化、功能較差。④創面水腫，上皮化延遲或不能上皮化。⑤瘢痕增生嚴重，可有骨化發生。糖尿病足的預防重于治療，治療的關鍵之一是創面局部處理[12]。

廣為接受的是，清創是創面良好愈合的關鍵[13]。銳性清創長期被認為是足潰瘍處理的金標準，在創面床準備上是重要的第一步。首先，及時清創對醫師全面了解潰瘍深度很重要。其次，有助于感染控制。壞死組織是細菌繁殖生長的媒介，感染的進展常是截肢的原因，組織中死腔會形成膿腫，細菌產生蛋白酶會破壞重要組織結構，阻滯肉芽生長及再上皮化。清創就是去除創面和周圍壞死組織或異物，暴露創底健康組織。可在手術室按外科過程進行，也可在床邊或操作室采取銳性反復少量清創法，即“蠶食法”清創。

作者的體會是，床旁清創必須根據病情，分階段有重點地進行。初期清創著重清除創面壞死組織，盡可能保留存活組織，可反復多次進行，直至存活組織暴露。局部膿腫形成需及時切開引流，鈍性疏通感染部位筋膜間隙，采用1%碘伏紗條引流。嚴重且范圍大的皮下組織感染，可行皮膚切開形成對口引流。嚴重的深部組織感染，及時行擴大清創。感染控制后應避免刺激新生組織，應用適當敷料以維持濕性創面環境，使傷口內微循環保持低氧狀態，刺激新生毛細血管生長，促進肉芽組織生長[14,15]。

經初期處理后，表淺創面只需定期換藥處理，每次換藥，需去除創面及周圍老化組織。較深的創面，尤其是有肌腱等深部組織暴露者，采用持續創面負壓治療，可有效控制改善局部血運，減輕水腫，促進創面肉芽組織生長，縮短創面愈合時間[16]。有肉芽組織生長后，換藥時可輕輕搔刮肉芽表面，直至有少量滲血。一旦有粉紅色上皮生長，換藥應輕柔，避免傷及新鮮上皮。整個治療過程中，指導患者采取合適的體位，以利引流，避免下床負重活動。鼓勵患者進行下肢按摩及非負重的肌肉活動，促進下肢血液循環。清創換藥頻率根據創面滲出量及壞死組織的多少決定，早期1～2次/d，后期隔日1次，有新鮮肉芽生長的創面每周換藥1～2次。

本組糖尿病足患者老年人多見，病程長，并發癥和合并癥多發，從足病發病至就診時間平均約1月。糖尿病足得不到及時診治往往會錯過最佳保肢治療機會。延誤診治與多方面因素有關，患者自身發現足部早期病變的能力低下且認識不足是主要原因，經濟條件也是延誤診治的常見原因，當地醫療條件的限制也是不可忽視的原因。中國當前的醫療衛生體系中沒有專門的糖尿病足治療醫師，糖尿病足是涉及臨床多學科的跨學科疾病，患者往往分散就診于多個科室。綜合性醫院可采用多學科合作的模式，進行規范的保肢治療[17]。作者在內分泌科控制患者整體代謝紊亂的基礎上，聯合床旁清創治療糖尿病足的模式，在無需緊急外科手術治療的患者中取得了可喜的保肢成功率，值得基層醫院借鑒。

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226001南通大學附屬醫院內分泌科