AQUILION ONE 640層動態容積CT在評價冠狀動脈心肌橋致血流動力學改變中的意義

錢大為 閆肅 于洋

AQUILION ONE 640層動態容積CT在評價冠狀動脈心肌橋致血流動力學改變中的意義

錢大為 閆肅 于洋

心肌橋是一種常見的心肌變異，發生率約5.4%～85.7%；可引起血流動力學改變；在特定條件下，這種血流動力學改變可引起冠狀動脈血流下降，出現急性冠脈癥狀、心肌頓抑；嚴重者可引起心絞痛、心肌梗死、猝死；目前，臨床上的無創檢查對診斷心肌橋的敏感性、特異性不強，常常依據有創性冠狀動脈造影作為診斷心肌橋的可靠標準。而由于冠脈造影檢查具有侵襲性，費用昂貴，在臨床上推廣具有難度；很多患者拒絕接受以至于貽誤了治療時機，而且，冠脈造影要求操作者擁有嫻熟的技術和豐富的診斷經驗，在術中通過收縮期、舒張期血管內造影劑濃度的改變來判斷心肌橋的存在，對心肌橋的厚度、長度定量判斷缺乏可靠的依據。640層CT具有極高的時間分辨率及空間分辨率，可以通過容積再現、曲面重組等后處理技術獲得真實的三維立體圖像，全面展示血管的情況，準確、清晰地觀察血管走行情況，不但可以準確地判斷心肌橋的存在部位，還可以對心肌橋的長度、厚度做出精確的測量；640層CT的出現，開創了冠脈無創檢查的新里程，可廣泛應用于冠狀動脈的初篩檢查，由于其費用較冠脈造影低，無侵襲性，可廣泛應用于臨床。本研究旨在討論AQUILION ONE 640層動態容積CT在診斷引起血流動力學改變的冠狀動脈心肌橋的臨床價值。

1 資料與方法

受試人群：以冠脈造影檢查心肌橋陽性結果為金標準，并根據臨床癥狀分組：

1.1 病例組1：無臨床癥狀組，共50例，平均年齡56歲(44～62)；心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經冠脈造影檢查顯示血管存在心肌橋者，無冠心病易患因素。

1.2 病例組2：不典型胸痛組，共50例，平均年齡51歲(46～58)；心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經冠脈造影檢查顯示存在心肌橋者。

1.3 病例組3：典型心絞痛組，共50例，平均年齡57歲(42～60)，心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經冠脈造影檢查顯示存在心肌橋者。

三組入選病例P<0.005，(見表1)

表1 入選病例臨床資料

注：P<0.005

1.4 心絞痛診斷標準 ①典型發作特點：發作性胸骨后疼痛。②含服硝酸甘油可緩解。③發作時心電圖出現缺血改變；發作過后心電圖恢復正常；

1.5 冠狀動脈與心肌關系 ①心肌橋;②與淺表心肌關系密切。③走行于淺表心肌表面。④無心肌橋。

1.6 640層動態容積CT測定心肌橋方法 上述第1類結果為陽性，并可在后處理工作站進行定量測定，測量狹窄最重處管腔直徑，依據狹窄近端10 mm內相對正常的管徑作參考，測量心肌橋的長度及深度。

1.7 缺血修飾性白蛋白測定方法 對病例1組﹑2組靜息狀態下靜脈采血, 病例3組于胸痛發作2～4 h靜脈采血, 缺血修飾性白蛋白采用白蛋白﹑鈷離子結合實驗,將血液凝固后分離血清,離心后取上清液,當日完成檢測,試劑盒為長沙頤康科技開發有限公司提供,檢測在 全自動生化儀上進行,正常參考值為﹤64U/ml。

1.8 統計學方法

1.8.1 測量所有病例心肌橋的長度及深度(允許區間)。

1.8.2 比較病例組1、病例組2、病例組3的缺血修飾性白蛋白水平及心電圖動態改變情況；根據收集的數據采用成組設計的數據分析方法進行數據分析。

1.8.3 以冠脈造影檢查作為金標準，計算定量測定心肌橋的長度及深度對于診斷引起血流動力學改變的心肌橋的敏感性、特異性及準確性。

2 結果

150例心肌橋患者，其中男90例，女60例，年齡在49～69(53±2)歲；病例組1：無臨床癥狀組，共50例，平均年齡56歲(44～62)；病例組2：不典型胸痛組，共50例，平均年齡51歲(46～58)；病例組3：典型心絞痛組，共50例，平均年齡57歲(42～60)；各組年齡無顯著差異。均經冠脈造影證實均不存在明顯血管狹窄性病變；均存在心肌橋。病例組1：前降支近中段15例、回旋支遠段13例、右冠遠段1例、對角支10例、鈍緣支遠段11例；病例組2：前降支近中段12例、回旋支遠段10例、右冠遠段1例、鈍緣支遠段18例、后降支4例、對角支5例；病例組3：前降支近中段病變38例、回旋支中段病變3例、右冠近段2例、鈍緣支近段7例；ECG對應導聯ST段、缺血修飾性白蛋白(U/ml)及心肌橋深度(mm)、長度(mm)值見表1。

表2 3組患者心臟指標的比較

3 討論

心肌橋是一種常見的心臟解剖現象，由于它的肌纖維覆蓋了部分冠脈血管段，收縮時能影響冠脈的血流，引發各種臨床癥狀，包括心絞痛、心肌梗死甚至猝死。隨著醫學界對心肌橋認識的逐漸深入，其臨床意義的重要性已被心血管醫生所認識和接受。心肌橋所引起的臨床癥狀可以是非特異性的，容易長期誤診或漏診，從而延誤病情；隨著冠狀動脈硬化的加重逐漸出現心肌缺血的表現，并隨著冠狀動脈受累程度而逐漸加重，因此，心肌橋的確定診斷對于臨床治療、預防用藥具有很大的意義；此外，對于肌橋臨近的重度狹窄性病變，介入治療是否可行也具有現實的指導意義。再CT應用之前，主要依靠DSA冠脈造影來診斷心肌橋，通過觀察冠狀動脈收縮期狹窄，舒張期恢復正常，來間接判斷心肌橋的存在，因此，通過傳統的DSA冠脈造影檢查并不能直接觀察到心肌橋，更不能定量測定心肌橋的長度、深度、收縮期狹窄的程度，因而無法區分是否存在引起血流動力學改變的心肌橋，無法進一步預測心肌橋造成急性心血管事件發生的危險程度。

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