王少峰主任治療閉經臨床經驗研究

柴麗宏 趙東 李占平

王少峰主任治療閉經臨床經驗研究

柴麗宏 趙東 李占平

王少峰主任醫師, 是北京市老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師, 從醫近七十年, 臨床經驗豐富, 尤其擅長治療婦科疾患。本文應用現代科學技術, 建立老中醫專家臨床診療數據庫系統, 將跟師學習系統采集的病歷中, 選擇302例閉經病例, 按照患者基本信息、主訴、現病史、中醫四診、診斷、處方等進行錄入整理, 數據分析, 探討王老治療閉經的臨床分型、及常用藥物配伍特點。

閉經；數據分析；老中醫經驗

王少峰主任醫師, 是北京市老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師, 從醫近七十年, 2010年被授予“中國·北京‘同仁堂杯’中醫藥工作60年特殊貢獻獎”。王老出身杏林世家, 自幼跟隨祖父父親侍診, 先后拜高鳳桐先生、北京四大名醫施今墨先生為師, 精于中醫內科、婦科雜病。至今堅守臨床一線。為了更進一步地整理、繼承王老的臨床經驗, 作者將傳統中醫藥與現代科學技術相結合, 建立老中醫專家臨床診療數據庫系統, 對采集的302例閉經病例進行了分析挖掘, 總結王老治療閉經的臨床經驗, 及常用藥物配伍特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病歷資料來源于王老2006～2010年專家門診病歷, 共計302例, 817診次。每份病歷內容要求包括患者基本信息、主訴、現病史、中醫四診、診斷、處方等,復診記錄病情變化、中醫四診、處方加減等變化情況, 經王老核對無差錯者作為采集合格病歷。

1.2 病例納入標準 參照曹澤毅主編的《中華婦產科學》［1］擬定診斷標準：凡屬年逾18周歲月經尚未來潮, 或已行經而又非生理性的停經3個周期或6個月以上者, 均可診斷為原發性或繼發性閉經。符合此診斷標準者, 即可入選。

1.3 病例排除標準 病歷書寫不完整, 缺失診療重要信息；中藥處方書寫不完整或不明確。

2 方法

2.1 病歷資料的錄入 將王老診斷的302例閉經病歷資料中所有與診療有關的內容均錄入老專家臨床經驗數據庫, 建立閉經數據庫。

2.2 質量控制 將錄入系統的病歷與原始病歷逐一對照、修改, 確定與診療有關的信息全部正確錄入數據庫。

3 研究結果

3.1 一般資料 共入選閉經病歷302例, 對初診病歷進行統計, 年齡最小15歲, 年齡最大46歲, 平均年齡30.91歲；繼發性閉經 262例, 因情志刺激后發病82例, 流產后發病20例, 減肥所致14例 , 產后:4例 ； 脈象弦細者144例, 沉細80例, 弦滑21例, 沉微3例；伴神疲乏力71例, 五心煩熱23例, 乳房脹痛:35例, 頭暈耳鳴17例, 畏寒肢冷54例, 口干9例, 痤瘡21例, 黃褐斑7例。

3.2 各證型要素頻數分布 經過計算機統計頻數分析, 王老治療閉經常見證型如下：氣血不足(160例), 肝腎不足(105例), 脾腎不足(28例), 肝郁氣滯(12例), 痰濕蘊結(6例), 氣血不足、肝腎不足最為多見, 且時有重合。

3. 2.1 氣血不足型閉經 證候特點：月經初潮來遲, 或月經后期量少, 漸至閉經, 頭暈目花, 心悸怔忡, 少寐多夢, 神倦乏力, 手足麻木, 唇舌色淡, 面色淡白或萎黃, 指甲色淡,脈細。

用藥特點：黨參、當歸、白芍、熟地、川芎頻率最高,仙靈脾、巴戟天、香附、澤蘭則頻率漸低, 可以看出黨參、當歸、白芍、熟地、川芎是氣血不足型閉經的核心藥, 黨參性味甘平, 歸脾、肺經, 益氣可以養血, 《本草正義》謂其“養血而不偏滋膩”。當歸、白芍、熟地、川芎為四物湯組成, 取其養血活血調經之效, 黨參與四物湯可達氣血雙補之功。仙靈脾入肝腎二經, 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕, 巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精；香附辛苦甘性平,入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調經止痛之功效, 澤蘭,性苦辛, 微溫, 歸肝脾經, 既能活血祛瘀調經, 又可利水消腫,諸藥相合益氣養血調經。

3. 2.2 肝腎不足型閉經 證候特點：月經初潮來遲, 或月經延后量少, 漸至閉經, 頭暈目眩, 耳鳴健忘, 口燥咽干, 失眠多夢, 脅痛, 腰酸腿軟, 五心煩熱, 盜汗顴紅, 舌紅苔少,脈細數。

用藥特點：當歸、熟地、仙靈脾、巴戟天、山藥、山萸肉、杜仲、川芎、白芍、茯苓頻率由高至低, 當歸、熟地、仙靈脾、巴戟天為肝腎不足型閉經的核心藥, 當歸甘辛溫, 甘補辛散,溫通質潤, 即能補血又能活血, 補血入血分, 補中有動, 行中有補, 能走能守, 且味辛可活血化瘀, 用之既可行血活血, 又可養血, 為調經之要藥；熟地, 甘溫入肝腎經, 性潤而補, 為益陰養血之上品, 長于滋腎填精, 取其補血滋陰, 益腎填精之效。 仙靈脾、巴戟天補腎壯陽, 山藥補益脾陰而固精, 山萸肉養肝腎而澀精；杜仲其性甘溫, 能補肝腎、強筋骨, 暖下元, 調沖任, 《本草匯言》曰：“凡下焦之虛, 非杜仲不補；下焦之濕, 非杜仲不利；足脛之酸, 非杜仲不去；腰膝之痛,非杜仲不除。……補肝益腎, 誠為要藥”。川芎為“血中之氣藥”, 既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 善“下調經水, 中開郁結”, 為婦科要藥；白芍酸苦微寒, 養血斂陰, 柔肝緩急；茯苓甘補淡滲, 性平作用和緩, 無寒熱之偏, 又能健脾補中,以佐補肝腎諸藥, 使之補而無滋膩之弊；香附辛苦甘性平,入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調經止痛之功效, 配伍補益之品, 又有避免諸藥膩而礙胃之效。

3. 2.3 脾腎不足型閉經 證候特點：月經初潮來遲, 或月經后期, 量或多或少, 腹脹納少, 腰膝酸軟, 耳鳴, 大便溏薄,小便頻數而清, 或夜尿頻多, 帶下量多, 質稀, 肢體倦怠, 神疲乏力, 少氣懶言, 形體消瘦, 舌淡苔白, 脈緩弱。

用藥特點(如圖)：黨參、白術、當歸、熟地、茯苓、白芍、川芎、仙靈脾、巴戟天、香附頻率由高至低, 黨參、白術、當歸、熟地脾腎不足型閉經的核心藥。方中黨參為君, 歸脾、肺經, 甘溫益氣, 健脾養胃；白術甘、苦, 溫, 歸脾、胃經,益氣健脾燥濕, 與黨參同用增強補脾肺之氣作用；佐以茯苓,健脾滲濕, 苓、術相配, 則健脾祛濕之功益著；熟地長于補腎填精, 滋養陰血, 為補血要藥；當歸甘、辛, 溫, 歸肝、辛、脾經, 為養血調經要藥, 兼具活血作用, 配伍黨參、白術補氣生血；白芍苦、酸, 微寒, 歸肝、脾經, 養血斂陰, 柔肝止痛；川芎活血行氣；仙靈脾入肝腎二經, 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕, 巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精；香附疏肝解郁, 行氣止痛之要藥, 以佐諸味補益藥物, 使之補而無滋膩之弊。

3. 2.4 肝郁氣滯型閉經 證候特點：月經前后不定期漸至數月不行, 情緒急躁易怒或抑郁, 胸脅或少腹脹滿竄痛, 口苦咽干, 乳房脹痛。苔薄黃, 脈弦澀。

用藥特點：當歸、白芍、柴胡、熟地、香附、白術、茯苓、川芎、生姜、薄荷頻率由高至低, 當歸、白芍、柴胡肝郁氣滯型閉經的核心藥。 本方取逍遙散之意, 方中柴胡疏肝解郁,使肝氣得以條達而為君藥；當歸甘辛苦溫, 養血和血, 且氣香可理氣, 為血中之氣藥；白芍酸苦微寒, 養血斂陰, 柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用, 補肝體而和肝用, 使血和則肝和, 血充則肝柔。熟地長于補腎填精, 滋養陰血, 為補血要藥；香附疏肝解郁, 調經止痛, 理氣調中, 善散肝氣之郁結, 與柴胡、川芎相須為用, 共為臣藥；白術、茯苓健脾益氣, 既能實土以御木侮, 且能營血生化有源, 共為佐藥；川芎為“血中之氣藥”, 既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 善“下調經水, 中開郁結”, 為婦科要藥；生姜溫運和中, 且能辛散達郁；薄荷少許,疏散郁遏之氣, 透達肝經郁熱, 亦為佐藥。柴胡為肝經引經藥,又兼使藥之用。諸藥合用, 立法周全, 組方嚴謹, 使肝郁得疏,血虛得養, 脾弱得復, 氣血兼顧, 肝脾同調。

3. 2.5 痰濕蘊結型閉經 證候特點：月經初潮來遲, 或月經后期, 漸至閉經, 形體多肥胖, 肢體困重, 神疲嗜睡, 胸悶,納呆, 帶下量多, 舌苔滑膩, 脈濡或緩。

用藥特點：陳皮、半夏、茯苓、當歸、白芍、川芎、香附頻率由高至低, 陳皮、半夏、茯苓痰濕蘊結型閉經的核心藥。方中陳皮辛、苦, 溫, 歸脾、肺經, 理氣燥濕化痰, 使氣順則痰消；半夏辛溫性燥, 燥濕化痰, 降逆和胃；二藥配伍既相須為用, 以增燥濕化痰之力, 又無過燥之弊。茯苓健脾滲濕,使濕去脾旺, 則痰無由生；當歸為養血調經要藥, 兼具活血作用；佐以白芍養血益陰；川芎辛、溫, 歸肝、膽、心包經,既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 為“血中之氣藥”；香附辛、微苦、微甘、平, 歸肝、脾、三焦經, 疏肝解郁, 理氣調中。

3.3 用藥配伍特點 王老在治療閉經常用四物湯, 取其養血活血調經之效, 柯琴云：“經云心生血肝藏血, 故凡生血者皆究于心, 調血者求之于肝葉。當歸甘溫和血、川芎辛溫和血、芍藥酸寒斂血、地黃甘平補血, 四物具生長收藏之用, 故能經氣安行經隧也”；王老治療閉經的常用對藥有：當歸與熟地、仙靈脾與巴戟天、山藥與山萸肉, 通經善用香附與澤蘭。當歸、熟地均為補血藥, 當歸甘辛溫, 歸肝心脾經, 長于補血和血而又調經止痛, 誠如《景岳全書.本草正》曰：“當歸, 其味甘而重, 故專能補血；其氣輕而辛, 故又能行血。補中有動,行中有補, 誠血中之氣藥, 亦血中之圣藥葉”。熟地甘微溫,歸肝腎經, 善填髓中之精血而益真陰, 二藥配伍, 相須為用,共奏滋補陰精, 養血調經之功；《本草綱目》云熟地可“填精髓, 生精血, 補五臟內傷之不足, 通血脈”。仙靈脾入肝腎二經, 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕,巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精, 二藥配伍, 相須為用, 使腎陽得溫, 腎精得充, 王老在治療閉經常用此二位溫補腎陽藥, 即取景岳：“善補陽者,必于陰中求陽, 則陽得陰助而生化無窮；善補陰者, 必于陽中求陰, 則陰得陽升而泉源不竭”之意；山藥補益脾陰而固精, 山萸肉養肝腎而澀精；香附辛苦甘而性平, 專入厥陰之經, “兼通十二經氣分……乃氣病之總司, 女科之主帥也”, 為疏肝理氣、行氣散結、調經止痛之要藥, 尤善入血分而推動血行；澤蘭, 性苦辛, 微溫, 歸肝脾經, 既能活血祛瘀調經, 又可利水消腫, 王老常用二藥活血通經, 將其配伍于大量滋補藥物中使補而不滯。

3.4 加減用藥 對于每一位閉經患者, 王老臨診必尋根問源, 審因論治。對于節食減肥或者產后進食不足引起的閉經,必耐心勸導其增強營養攝入, 增加飯量是根本, 對于此類患者的藥物治療, 王老常在使用當歸香附辛苦甘性平, 入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調經止痛之功效, 配伍補益之品, 又有免諸藥膩而礙胃之效；白芍、熟地、仙靈脾、巴戟天等補腎養血藥物使用同時, 加入焦三仙、雞內金、砂仁、枳殼、陳皮、山藥、白術等健脾和胃消導之品, 以后天養先天。對于平日素喜食辛辣之品, 素體有熱患者, 王老常加入清熱解毒, 涼血養陰的藥物, 如金銀花、連翹、丹皮、元參。對于經前或經期感受寒涼, 寒客胞宮, 形寒肢冷, 經閉不行者, 王老常用小茴香、烏藥、元胡、吳茱萸、砂仁、肉桂等溫經散寒之品。王老臨證時, 非常注重脈象變化, 脈象有力時, 說明血海未枯, 可加入通利的藥物, 促進血行, 如益母草、雞血藤、丹參等；脈象沉細無力時, 說明氣血不充足, 血海空虛, 常加用益氣養血, 補腎之品, 如黃芪、黨參、菟絲子、杜仲等。

4 討論

閉經是婦科臨床常見病, 亦是難治之癥, 其病因復雜,虛實夾雜, 證型繁多, 通過數據分析挖掘系統, 總結出王老治療閉經五個基本證型, 以及用藥配伍特點。王老認為本病常以虛證(氣血不足、肝腎不足、脾腎不足)或本虛標實(如夾郁、夾濕、夾瘀)者為多見, 氣血不足是主要病機, 在臟則之于腎、脾、肝。王老認為氣血來源于臟腑, 運行于經絡,是婦女經、孕、產、乳的物質基礎。《素問·調經論》說：“氣血不和, 百病乃變化而生。”在臨證時非常注重氣血的變化,認為氣血調暢, 則五臟安和, 沖任通暢, 經孕正常, 臨床用藥多為補氣養血之品。王老還認為腎、脾、肝三臟與氣血關系最為密切, 所謂腎為先天之本, 脾為后天之本, 補腎在于益先天之真陰, 以填精養血為主, 補脾胃以資血之源, 使源盛而流自暢, 疏肝在于調氣開郁, 氣血調暢, 經病可愈。治療閉經時補腎、健脾、疏肝, 使腎、脾、肝三臟功能協調, 經血自來。對于閉經虛中夾郁、夾濕、夾瘀等證的治療, 多采用藥性平和之品疏郁、祛濕、化瘀, 女子以血為本, 不可太過攻伐, 誠如《景岳全書》所言：“枯之為義, 無血而然故,或以羸弱, 或以困倦, ……無非血枯經閉之候, 欲其不枯, 無如營養, 欲其通之, 無如充之, 但使雪消, 春水自來, 血盈則經脈自至”。其分析系統總結出的結果與王老的學術思想是有一致性的, 能夠反映出王老對閉經治療的經驗。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,2005:2401.

北京市中醫藥科技基金一般規劃項目(項目編號：JJ2008-037)

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