拔牙引起面部感染、顱內感染伴感染性休克的護理體會

張小松 宋利華

拔牙引起面部感染、顱內感染伴感染性休克的護理體會

張小松 宋利華

拔牙；顱內感染；感染性休克；護理

感染性休克多見于嚴重感染, 體內毒性產物吸收所致。目前, 由于無菌技術和抗生素的廣泛應用, 因拔牙導致嚴重感染的病例較為少見。現將河北工程大學附屬醫院急診科收治的一例拔牙后導致面部感染、顱內感染引起左眼失明, 右眼視力減退并發感染性休克病例的護理總結如下。

1 臨床資料

患者, 張云, 女, 52歲。患者于2011年3月27日因左上智齒在當地一小牙科私人診所拔牙后, 引起左面部脹痛,于當地行靜脈滴注治療(藥名及計量均不詳), 效果欠佳, 于3月29日開始左面部脹痛加重, 下午4時左右額部及鼻左側出現小斑點, 逐漸增大并連成片狀, 3月30日額部、左眼下及鼻左側出現大面積灰紫斑塊, 14時遂來我院就診, 來院后患者神志恍惚, 表情淡漠, 雙側瞳孔左：右約2:2 mm,對光反射靈敏測血壓85/45 mmHg, 體溫35.8℃, 心率110次/min,呼吸急促, 四肢冰涼, 額部斑塊大小約6 cm×2 cm質中, 鼻左側為4.5 cm×4.5 cm, 質中, 均有明顯觸痛。口腔開口受限, 左下第八牙有創口, 創口內有少許血凝塊, 伴臭味, 周圍組織腫脹。實驗室檢查：白細胞22.37×109/L,中性細胞數14.48×109/L, 比率為94.24%,血小板：425×109/L, 末梢血糖：32.7 mmol/L。CT片示眶內點狀高密度, 額部軟組織腫脹, 左側上頜竇、篩竇均可見密度增高影。入院當晚19:30出現雙側瞳孔不等大, 左：右約6:3 mm, 左側對光反射消失, 4月1日,出現左眼視力消失, 右視力減退, 有灰紫斑塊處皮膚顏色加深, 局部出現凹陷。如圖片：

入院第一天

入院第三天

2 治療

患者入院后給予控制感染及對癥治療, 積極完善各項檢查, 緩解疼痛及張口受限。入院時患者意識略有模糊, 血壓低85/45 mmHg, 末梢血糖32.7mmol/L,口唇紫紺, 肢端濕冷,即給予多參數生命體征監測, 吸氧, 建立液路, 給予甲強龍0.5 mg靜脈滴注, 地塞米松10 mg入壺, 胰島素持續泵入, 大量補液, 遵醫囑使用抗生素, 經抗休克、抗感染及降血糖緊急搶救后生命體征平穩。 給予口腔分泌物及血培養, 結果示口腔有真菌感染, 遵醫囑給予氟康唑霧化吸入4次/d, 妥布霉素滴眼液滴眼5次/d, 依諾沙星0.2 mg每8 h靜脈滴注, 氟康唑0.2 mg每12 h靜脈滴注, 去甲萬古霉素0.8 mg每12 h靜脈滴注等治療, 并密切觀察病情變化。經積極治療7 d, 患者病情穩定, 雙側篩竇及蝶竇高密度, 與原片比較患者雙額葉低密度灶明顯減小, 考慮顱內感染減輕, 但左眼下局部皮膚顏色加深, 有水泡出現。但患者由于家庭原因自動離院。

3 護理

3.1 護理評估

3. 1.1 癥狀與體征 患者常有疼痛張口受限, 咀嚼困難。炎癥繼續發展。全身癥狀逐漸明顯, 可出現畏寒, 發熱, 頭痛等癥狀。炎癥位置較深且隱蔽,即使膿腫已形成, 亦難以臨床直接觸及波動因而易延誤診斷, 致使炎癥向鄰近間隙擴散, 雙側篩竇、上頜竇及蝶竇高密度, 考慮為顱內感染, 且后期引起左眼失明, 右眼視力下降, 導致病情復雜。

3. 1.2 社會及心理因素發病初期, 患者容易因為拔牙是小毛病而忽略, 當癥狀嚴重時, 又會感到緊張和焦慮, 懊惱當時未重視, 表現為煩躁不安, 難以入睡, 沉默等。患者還會因為拔牙引起感染花費過多而擔心經濟情況, 并擔心拖累家人。

3. 1.3 護理措施

3. 1. 3.1 感染性休克的護理 即給予多參數生命體征監測,脈壓差小為休克早期, 每10～20 min測量一次脈搏和血壓；至少建立兩條靜脈通道, 遵醫囑及時使用抗生素和大量使用糖皮質激素, 注意補液速度和量, 當脈搏減慢而有力, 尿量增加, 四肢末梢循環由濕冷轉暖, 說明休克已得到改善；還要注意意識狀態的改變, 由昏睡轉為清醒, 煩躁轉為安靜,表示病情好轉。

3. 1. 3.2 一般護理 提供安靜舒適無刺激的環境, 空氣清潔機消毒病房4 h/d, 以減少空氣中的細菌數量, 制造一個清潔的環境。保持床單位整潔, 讓保證患者充分休息, 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食, 少量多餐, 張口受限給予吸管進食。忌刺激性食物。經靜脈補充營養以加強身體抵抗力,促進傷口愈合。

3. 1. 3.3 口腔護理 認真執行醫囑, 嚴格無菌操作, 霧化罐水槽內加入冷蒸餾水約250 ml, 霧化罐內加入氟康唑50 mg和生理鹽水100 ml霧化吸入, 4次/d, 20 min/次, 每次霧化吸入前用原藥直接涂在白斑處。霧化后及時擦凈口鼻處藥物殘留。在霧化期間和停藥后每天堅持用生理鹽水飯前漱口和3%碳酸氫鈉每日飯后和睡前漱口, 認真觀察口腔內情況, 做好記錄。

3. 1. 3.4 病情觀察注意生命體征的變化, 如果患者出現高熱、血壓下降、皮膚濕冷、尿少等癥狀時, 應警惕感染性休克的發生, 積極配合醫生做好搶救工作。監測患者體溫變化情況。遵醫囑給予降溫措施, 復查血常規, 根據血及分泌物培養、藥敏試驗結果選擇有效抗生素治療以控制感染。注意觀察藥物療效。對癥處理遵醫囑給予止痛劑、鎮靜劑, 應用抗生素治療原發病灶對于病情嚴重者給予全身支持療法, 維持電解質平衡

3. 1. 3.5 加強心理護理耐心向患者及家屬解釋病情及治療計劃, 減輕緊張情緒, 消除顧慮, 樹立戰勝疾病的信心, 是其積極配合治療和護理。

3. 1. 3.6 康宣教告知患者以后要到正規醫院治療, 有不良反應也應及時到正規醫院接受治療, 不要因為價格問題, 因小失大。

4 討論

4.1 原因分析 拔牙后感染一般只表現予牙周組織感染,引起顱內感染乃至全身表現等癥狀都是臨床上較為嚴重且罕見的并發癥。需經及時有效的處理包括強有力的抗生素治療和局部處理。還有一點也很重要, 不要到不正規的私人診所,消毒及操作達不到無菌操作, 否則, 可能會導致嚴重后果,像本例一樣。拔牙后感染的發生也還與手術創傷的大小, 其次是機體的免疫情況。

4.2 預防 預防拔牙后造成嚴重感染要注意以下幾個方面：①認真考慮拔牙適應癥, 全身狀況不佳, 年老體弱的患者拔牙要慎重, 局部炎癥明顯或靠近局麻區病牙應緩期拔除。②一定要到正規的醫院檢查及治療, 嚴格無菌技術操作, 防止注射麻藥時將細菌帶入到深部間隙中。③手術時應盡量減少創傷, 縮短時間, 妥善處理傷口。④拔牙后不要用舌舔吸傷口,或反復吐唾、吮吸。⑥若術后有明顯疼痛、腫脹、發熱、張口困難等癥狀, 應及時到正規醫院檢查復診, 早期治療。用.中華流行病學雜志, 1997,18(4～13):150-151.

［2］ 陳菊梅.現代傳染病學.北京：人民衛生出版社, 1999:563.

［3］ 張錫澤, 邱蔚六.口腔頜面外科學.北京：人民衛生出版社, 1989:156-159.

［4］ 梁斌.口腔頜面常見病的手術治療.貴州：貴州科技出版社, 1991:11-13.

［5］ 夏愛平.拔牙后引起化膿性腦膜炎一例報告.中華醫學會雜志, 1985(65):453.

［1］ 韓玉坤, 周華.醫院空氣真菌濃度監控在機會性真菌感染的作

056002 河北工程大學附屬醫院急診科