經關節突環椎管減壓融合術對不同類型的胸椎后縱韌帶骨化癥治療效果的觀察

徐仲陽

經關節突環椎管減壓融合術對不同類型的胸椎后縱韌帶骨化癥治療效果的觀察

徐仲陽

目的 探討胸椎后縱韌帶骨化癥的分型及觀察采用經關節突環椎管減壓融合術治療不同類型胸椎后縱韌帶骨化癥的效果。方法 2002年1月～2012年5月, 胸椎后縱韌帶骨化癥患者52例,通過CT及MRI進行分型, 均采用經關節突環椎管減壓融合手術治療。直線型9例, 鳥嘴型8例, 連續鋸齒型21例、復雜型14例。通過隨訪, 評估術后1年的JOA評分。結果 術后1年的JOA評分, 52例患者中優3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4種類型的術前與術后情況比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05), 但鳥嘴型及復雜型的胸椎后縱韌帶骨化癥存在術后神經功能加重的情況。結論 采用經關節突環椎管減壓融合術治療胸椎后縱韌帶骨化癥是有效的, 但對鳥嘴型及復雜型胸椎后縱韌帶骨化癥的應用需謹慎。

經關節突環椎管減壓融合術；胸椎后縱韌帶骨化；療效觀察

胸椎后縱韌帶是胸椎后方的主要穩定結構, 韌帶骨化致椎管狹窄及脊髓受壓, 進而產生肢體感覺、運動功能障礙及自主神經功能紊亂。手術是胸椎管狹窄癥唯一有效的治療方法。濟寧市第一人民醫院自2002年1月～2012年5月, 共收治52例患者, 本研究回顧性分析52例患者的影像學資料及手術方法, 并進一步探討治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月～2012年5月, 具有完整隨訪資料的胸椎后縱韌帶骨化癥患者52例, 男33例, 女19例,年齡38～75歲, 平均51.4歲, 病程2～108月, 平均14.2月,主要癥狀與體征:走路不穩(93.1%)、病理征陽性(92.6%)、大小便困難(17.2%)。

1.2 影像學資料及分型 Sakou把胸椎后縱韌帶骨化分為4型［1］：直線型, 骨化灶平直、可孤立或連續；鳥嘴型, 骨化灶孤立、呈鳥嘴狀凸起；連續鋸齒型, 連續病灶中間雜鋸齒形骨化灶；復雜型, 合并黃韌帶骨化、長節段胸椎后縱韌帶骨化。52例患者中, 直線型9例, 鳥嘴型8例, 連續鋸齒型21例, 復雜型14例。

1.3 手術方法 手術采用全身麻醉, 俯臥位, C型臂透視定位, 骨膜下剝離椎旁肌, 顯露關節突、橫突及肋橫突關節,一側安裝連接棒預固定, 椎板切除, 若合并黃韌帶骨化則同時切除骨化的黃韌帶病灶, 磨鉆切除關節突, 顯露神經根,清理椎間盤, 經椎間隙兩側鑿除相鄰椎體后1/3, V形減壓,將骨化的后縱韌帶打入空穴內, 然后減壓對側關節突并切除骨化灶, 如骨化灶與硬膜粘連嚴重, 則行漂浮手術, 椎弓根螺釘內固定, 骨粒植入椎間隙, 留置引流管1根, 逐層縫合。

1.4 隨訪及療效評估 術后1月、3月、6月及1年進行隨訪,采用日本骨科協會(JOA)評分法［2］, 評估術后神經功能的恢復。改善率=×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件進行分析比較,通過t檢驗比較術前術后的JOA評分, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術并發癥 52例患者中5例出現腦脊液漏, 5例術后神經功能惡化, 1例拆線后切口裂開1例。

2.2 隨訪及評估情況 患者術后隨訪2年, 根據最后一次隨訪結果進行JOA評分, 54例患者中優3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4種類型的JOA評分術前與術后比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05, 表1), 但鳥嘴型及復雜型存在術后神經功能惡化的情況, 且兩者的術后改善率低于直線型及連續鋸齒型。

表1 52例胸椎骨化癥患者術前及術后JOA評分(±s)

表1 52例胸椎骨化癥患者術前及術后JOA評分(±s)

分型例數術前JOA評分術后JOA評分改善率直線型98.7±0.710.0±0.556.5%鳥嘴型87.1±2.07.7±0.815.4%連續鋸齒型217.0±2.09.0±2.350.0%復雜型145.7±1.06.9±0.622.6%合計527.0±1.58.4±2.935.0%

3 討論

劉曉光教授根據胸椎后縱韌帶骨化癥的分型總結了相應的手術策略［3］：上胸椎采用“涵洞塌陷法”360°環形減壓術,中下胸椎單純孤立型及局限型胸椎后縱韌帶骨化癥采用側前方入路OPLL切除植骨內固定術, 合并OLF者采用：“涵洞塌陷法”360°脊髓環形減壓術, 跳躍型優先處理壓迫嚴重節段, 分次手術, 連續型采用廣泛型胸椎椎管后壁切除減壓加局限“涵洞塌陷法”360°脊髓環形減壓術。

胸椎后縱韌帶骨化癥狀的產生源于前方骨化灶壓迫, 前方直接減壓被認為是最合理的手術方案［4］, 骨化灶顯露好、可直接解除脊髓的壓迫、針對病因進行治療；但前路手術難度大、技術要求高, 手術進胸腔或在胸膜外, 對心肺功能有影響、術中術后并發癥多, 大對數骨科醫師對開胸及胸膜外入路并不熟悉, 顯露過程中需要結扎過多的節段血管, 術后易引發缺血性損傷, 需要切除過多的椎體后緣, 影響脊柱穩定性。手術的應用受到限制。

后方入路經關節突減壓由Ohtasuka于1983年首先報道［5］, 減壓后由脊髓兩側對椎體進行V字修整形成塌陷, 并將骨化的后縱韌帶打入空穴內。手術的優點包括：可最大限度的顯露骨化的后縱韌帶, 便于一期將其徹底清除；先行全椎板減壓, 脊髓有后退的空間, 降低切除前方骨化病灶時脊髓損傷的幾率；切除骨化灶時, 器械方向背向脊髓, 手術安全性高；減壓的同時對側釘棒進行臨時固定, 減少脊髓震蕩,適用于多節段病變。但手術操作空間狹小、脊髓反復牽拉、手術技術要求高, 術式無法普及。Masahiko對30名患者的手術效果進行統計, 術后并發癥發生率高, 腦脊液漏40%、神經功能惡化33%。對于復合型患者合并黃韌帶骨化, 行前路減壓手術無法切除骨化的黃韌帶病灶, 連續鋸齒型患者,病變節段較長、減壓節段廣、合并鋸齒型病變、病情復雜,適合后方入路經關節突減壓手術治療。

綜上所述, 經關節突環椎管減壓融合術對各種類型的胸椎后縱韌帶骨化癥均可取得滿意的效果, 術后神經功能部分改善, 但對于鳥嘴型及復雜型的病例存在神經功能惡化的情況, 應用需謹慎。

［1］ Sakou T, Hirabayashi K. Modified criteria of patient selection for treatment of ossification of spinal ligaments. Annual report of taskforce of research for ossification of spinal ligaments sponsored by the Japanese. Ministry of Health and Welfare, 1994,11:4.

［2］ Nakamura T, Hashimoto N, Maeda Y, et al. Degenerationg and ossification of the yellow ligament in unstable spine. Spinal Disord, 1990, 3:288-292.

［3］ 劉曉光. 胸椎OPLL所致胸椎管狹窄癥的分型及手術治療策略.第7屆北京骨科年會暨2010北京國際骨科論壇論文匯編, 2010:81-82.

［4］ Hodgson AR, Stock FE, Fang HSY, et al. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of the spine. Br J Surg, 1960, 48:172-178.

［5］ Ohtsuka K, Nakai S, Tsuchiya K, et al. A surgical procedure for the anterior decompression of the spinal cord through the posterior approach. Orthop Surg Traumatol, 1983, 36:1083-1090.

272011 濟寧市第一人民醫院