肱骨干骨折合并橈神經損傷23例的臨床研究

尚保軍

肱骨干骨折合并橈神經損傷23例的臨床研究

尚保軍

目的 分析肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療方法及臨床療效。方法 回顧性分析肱骨干骨折合并橈神經損傷患者23例, 評估橈神經損傷的程度及經手術治療后的效果評價。結果 23例患者術后回訪6～36個月, 平均16.5個月, 所有患者橈神經功能均獲得了不同程度的恢復。結論 肱骨干骨折合并橈神經損傷早期手術探查松解橈神經并予以適當骨折固定, 橈神經功能恢復良好。

肱骨干骨折；橈神經損傷；早期手術探查

肱骨干骨折特別是斜型、螺旋型、粉碎型骨折的骨折斷端若存在嚴重的移位, 尤其骨折端位于中下1/3時, 常伴有橈神經損傷, 發生率高達10%～23%［1］。有研究表明, 肱骨干骨折中合并橈神經損傷的患者, 手法復位保守治療的骨不連發生率較高, 而且增加了橈神經進一步損傷的發生率, 同時長期的制動也影響了肩關節和肘關節的活動［2］。早期實施行骨折固定并探查松解橈神經, 能夠及時解除神經卡壓, 而且經過固定后避免了骨折斷端對橈神經的進一步損傷, 可明顯改善橈神經損傷患者的愈后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年9月～2012年10月于本科就診肱骨干骨折合并橈神經損傷患者的橈神經損傷程度及治療效果。本組男15例,女8例,年齡21～48歲, 平均30.2歲；AO骨折分型：12B1、12B2各2例, 12C1、12B3各1例,12A2：8例,12A1：5例,12A3：4例, 骨折同時合并橈神經損傷20例, 另3例為骨折手法復位后出現。

1.2 橈神經損傷程度評定標準 輕度：僅有第一、二掌骨間皮膚痛溫覺障礙；中度：可有掌指關節不能伸直或拇指不能背伸；重度：腕下垂畸形, 掌指關節不能伸直, 拇指不能背伸, 第一、二掌骨間皮膚感覺消失。

1.3 治療方法 本研究所有病例均行骨折切開復位髓內釘內固定/鋼板螺釘內固定/外固定架固定術+橈神經探查術。橈神經探查中, 10例僅見橈神經輕度蒼白、水腫, 未行特殊處理, 7例神經挫傷和5例神經卡壓行神經外膜松解術, 1例橈神經離端行對端吻合術, 術后均予以營養神經、活血化瘀等藥物應用。對所有患者均進行指導, 督促行適當功能鍛煉,以加快血流, 防止肌肉或神經廢用性萎縮的發生。術后 6～8周對治療結果做統計評估, 并對患者出院后的1～3年內進行跟蹤隨訪調查。

1.4 橈神經損傷恢復程度評定標準 優：腕關節背伸達到或超過平伸角度, 肌力達4級, 患者一般生活能力尚好；良：腕關節掌屈為＜10°, 肌力在3級以上, 對生活不影響；可：腕關節屈曲度達10°～30°, 掌指關節屈曲達45°, 手一般功能明顯障礙；差：掌屈伸功能無改善, 患者生活受影響, 對治療效果不滿意［3］。

2 結果

本組患者術后隨訪時間為6～36個月, 平均隨訪時間為15.5個月。所有患者骨折均愈合, 其中2例橈神經中度損傷患者, 術后橈神經功能恢復良好, 1例嚴重粉碎性骨折患者,且橈神經離端, 術后1年橈神經功能恢復中等, 其余患者橈神經功能均獲優等恢復。結果見表1。

表1 術前患者情況及術后恢復情況

表1數據顯示, 本研究所有患者均獲得了橈神經功能不同程度的恢復, 對于橈神經損傷程度較輕患者, 療效都比較顯著, 治愈率接近100%；對于橈神經中度損傷的患者, 術后有2例橈神經恢復良好；對于骨折移位嚴重及神經全部斷裂的, 神經功能恢復為中等。術后橈神經功能的恢復與其損傷程度負相關, 除積極采用治療手段外, 功能鍛煉也是必不可少的［4］。術后早期的功能鍛煉可以防止肌肉萎縮及組織粘連,功能鍛煉時不應使骨折部位疼痛, 以免活動范圍過大造成未愈合的骨折斷端重新移位。

3 討論

3.1 肱骨干骨折并橈神經損傷的原因分析及早期橈神經探查的必要性：由于橈神經和肱骨干的解剖結構關系, 肱骨干骨折容易導致橈神經損傷, 肱骨中下1/3段骨折橈神經距骨折斷端很近,特別是橈神經經過外側肌間隔處, 此處橈神經位置固定, 肱骨干骨折后, 遠折端骨片往往向上移位, 向外成角, 橈神經被近端骨片上的外側肌間隔所固定, 橈神經大多位于兩骨折端之間, 而且活動度很小, 手法閉合整復時很容易將橈神經擠壓于骨折片之間,形成橈神經擠壓傷［5］。因此, 對此類骨折作者主張采用手術切開復位, 尤其是一旦發現橈神經損傷癥狀, 橈神經損傷的診斷一經成立后, 宜早期探查上臂部橈神經, 并做到充分松解、減壓并保護。若骨折斷端移位嚴重, 橈神經往往被粉碎滑落的骨塊包埋, 在骨折愈合過程中, 骨痂形成, 包裹神經, 神經會出現進一步的損傷, 故治療時應盡早行橈神經探查術, 防止斷端對橈神經進一步損傷［4］。

3.2 手術探查治療注意事項 ①熟悉相應解剖, 操作輕柔,術中仔細分離, 可用橡皮條輕柔牽拉保護橈神經, 以免誤傷橈神經。②內固定鋼板選擇合適、放置合理, 避免使橈神經直接置于鋼板之上, 造成鋼板對橈神經的刺激和卡壓, 骨折復位內固定后, 最好用肌肉組織或脂肪組織包埋橈神經, 避免損傷組織形成的瘢痕或骨痂壓迫包裹橈神經。術后嚴密觀察病情變化, 囑患者加強功能鍛煉, 避免出現橈神經廢用性萎縮。

3.3 本研究中, 肱骨干骨折合并橈神經損傷患者經過手術治療, 除橈神經離斷患者術后1年橈神經功能恢復中等外, 其余患者橈神經功能均獲良好以上恢復, 早期手術治療橈神經損傷, 橈神經功能恢復好, 肱骨干骨折合并橈神經損傷的診斷一經成立, 宜早期探查、松解、減壓、保護橈神經。

［1］ 李曉國,宿顯良,趙務生.肱骨干骨折合并橈神經損傷56例臨床觀察 . 中國實用神經疾病雜志, 2011, 14(19):56-58.

［2］ Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP.Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back. Injury, 2004, 35(6):580-586．

［3］ 袁華軍,梁善榮,黎忠文.肱骨骨折致橈神經損傷治療療效分析.中華顯微外科雜志, 2001,24(3):221.

［4］ 趙國強,龐清江,張前法.肱骨中下段骨折伴橈神經損傷的治療.現代實用醫學, 2009, 21(12):1349-1350.

［5］ 林浩東,彭峰,陳德松.橈神經臂段卡壓的解剖學基礎.中華手外科雜志, 2004,20(4):244.

455000 河南省安陽市第三人民醫院骨科