腹股溝斜疝治療中對(duì)修補(bǔ)材料的選擇研究

李麗梅 許文順 趙俊光 王秀琴

1.廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518118；2.廣東省深圳市梅沙醫(yī)院，廣東深圳 518083

目前成人的腹股溝疝患者當(dāng)中，其發(fā)病率可高達(dá)3.6%以上，并且近年來(lái)呈逐漸增高之勢(shì)[1-2]。予以無(wú)張力修補(bǔ)治療，多能取得較好的臨床效果[3-4]。本研究對(duì)150例腹股溝斜疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究腹股溝斜疝的局解改變以及修補(bǔ)材料的選擇。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)深圳市梅沙醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2008年12月～2012年2月收治的150例腹股溝斜疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)患者情況治療將其分為A、B、C三組。A組50例為單層的平片補(bǔ)片組，其中男30例，女20例；年齡 26～65歲，平均（34.63±5.12）歲。B 組 50例為網(wǎng)塞填充平片補(bǔ)片組，其中男28例，女22例；年齡29～63歲，平均（36.17±5.21）歲。C組50例為三合一補(bǔ)片組，其中男27例，女 23 例；年齡 24～66 歲，平均（35.36±5.35）歲。三組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B、C三組患者均選擇腰麻。

1.2.1 A組 選擇單層的平片補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)。首先在術(shù)中找到患者斜疝的疝囊，在疝囊頸部將其切斷并予縫扎。選用美國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)的“戈?duì)朚ycromesh補(bǔ)片”修補(bǔ)其腹股溝管的后壁，并將補(bǔ)片固定在恥骨結(jié)節(jié)與腹內(nèi)斜肌的腱膜以及腹股溝韌帶。

1.2.2 B組 選擇網(wǎng)塞填充補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)。首先術(shù)中找到患者疝囊，再進(jìn)入其Bogros的間隙并游離，補(bǔ)片選用聚丙烯編織的雙層不可吸收材料，其特點(diǎn)為：下層為直徑35 mm的圓錐形補(bǔ)片，帶有“十”字形4個(gè)花瓣束放條，上層中點(diǎn)有10 mm圓形開(kāi)口、20 mm開(kāi)叉的補(bǔ)片按照單層平片的修補(bǔ)方法對(duì)患者腹股溝管的后壁予以修補(bǔ)。

1.2.3 C組 選擇三合一雙層的平片補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)。在術(shù)中找到患者斜疝的疝囊后，應(yīng)用強(qiáng)生普理靈的PHS三合一底層補(bǔ)片，使其平鋪在腹橫筋膜同腹壁之間，其補(bǔ)片類(lèi)似于塞子中間的結(jié)合體放置在疝環(huán)處，以上層補(bǔ)片按照單層平片的修補(bǔ)方法對(duì)腹股溝管的后壁進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)A、B、C三組腹股溝斜疝患者手術(shù)治療情況進(jìn)行觀(guān)察并記錄，內(nèi)容包括患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后異物感發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。組間比較采用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共150例獲得隨訪(fǎng)，其隨訪(fǎng)率達(dá)100.0%，其隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)為24個(gè)月，最短為5個(gè)月，平均（9.5±7.5）個(gè)月。C組患者術(shù)后異物感發(fā)生率顯著高于A(yíng)、B兩組（P＜0.05）。三組術(shù)后臨床并發(fā)癥與術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腹股溝嵌頓斜疝屬臨床普外科多發(fā)和常見(jiàn)急腹癥類(lèi)型，甚至誘發(fā)腹膜炎，引起酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。當(dāng)疝內(nèi)容物嵌頓不具備手法復(fù)位的條件時(shí)，需制定方案，立即行手術(shù)治療，故無(wú)完全控制并發(fā)癥的時(shí)間。病發(fā)嵌頓疝后，解剖層次欠清晰，局部組織出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，特別是老年患者，腹壁組織相對(duì)薄弱，有較大的后壁缺損，患者為復(fù)發(fā)疝時(shí)，解剖層次更為紊亂，在修補(bǔ)時(shí)存在一定棘手性。

腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)主要機(jī)制為對(duì)疝囊行高位結(jié)扎，對(duì)局部通道封閉，依據(jù)需要，還可將腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌等縫合，以加強(qiáng)腹股溝管后壁作用，閉合內(nèi)環(huán)。但有較大的縫合張力，術(shù)后劇烈疼痛，且因結(jié)扎局部張力進(jìn)一步增強(qiáng)，加之腹內(nèi)壓增大，復(fù)發(fā)和撕裂的風(fēng)險(xiǎn)均升高。無(wú)張力的疝修補(bǔ)術(shù)概念為L(zhǎng)ichtenstein（美國(guó)醫(yī)師）最先在20世紀(jì)80年代提出來(lái)的[5-6]，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)，腹股溝管后壁用人工材料進(jìn)行加強(qiáng)。由一個(gè)已成型平片補(bǔ)片（宜于腹股溝管后壁加強(qiáng)）和一個(gè)網(wǎng)狀傘形填充物構(gòu)成。從生理和生物力學(xué)角度分析，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)均使外科問(wèn)題得以解決，與機(jī)體的生理?xiàng)l件符合，強(qiáng)調(diào)功能恢復(fù)，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此術(shù)式解剖分離較長(zhǎng)，腹股溝管組織正常的生理層次基本未受影響，韌帶的正常功能無(wú)破壞，術(shù)中出血少，術(shù)野較為清晰，預(yù)后較為理想。

需依據(jù)具體情況來(lái)合理選擇補(bǔ)片：對(duì)疝修補(bǔ)術(shù)臨床效果進(jìn)行評(píng)判非常主要的指標(biāo)之一就是患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)這也是評(píng)價(jià)患者疝修補(bǔ)術(shù)是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。在本文結(jié)果中顯示，B組術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為2.0%，同時(shí)另外兩組均無(wú)一例復(fù)發(fā)，其他兩組在對(duì)降低患者疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率同B組相較，具有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)復(fù)發(fā)病例進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)患者具有長(zhǎng)期的便秘史，所以，應(yīng)用網(wǎng)塞填充式補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，則不能夠達(dá)到預(yù)期的機(jī)械強(qiáng)度。同時(shí)這也顯示，通過(guò)疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)施進(jìn)行個(gè)體化的治療，需依據(jù)患者的具體情況判定選擇何種補(bǔ)片[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，能夠影響患者疝修補(bǔ)術(shù)后的預(yù)后療效最重要的因素包含：患者是否伴隨基礎(chǔ)疾病。本組病例中的1例復(fù)發(fā)患者，其為老年患者，并且伴隨長(zhǎng)期的便秘，該腹腔高壓的誘因，導(dǎo)致預(yù)后治療效果不佳，所以，雖然其缺損往往較小，而我們也需選擇單層平片和三合一雙層平片予以修補(bǔ)，其效果往往更佳。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更加強(qiáng)調(diào)恢復(fù)功能，聚丙烯“十”字型花瓣網(wǎng)片的外瓣固定在腹橫筋膜上，改變了腹腔內(nèi)壓力的方向，使腹腔內(nèi)壓力被分解，減少對(duì)腹壁的沖擊。聚丙烯網(wǎng)片有較好的穩(wěn)定性、柔韌性和較強(qiáng)的抗張力，將其安放在腹股溝管后壁以填補(bǔ)腹壁缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，重新建立內(nèi)環(huán)，真正消除聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的強(qiáng)行縫合造成的張力，可明顯減少腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，消除了聯(lián)合肌腱被牽拉、肌纖維和神經(jīng)被損傷、減弱腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜抗腹內(nèi)壓力的缺陷。復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝由于初次手術(shù)腹壁和腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)已被破壞，腹壁和腹股溝管抗腹內(nèi)壓力減弱，再次修補(bǔ)難以奏效。因此，復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝應(yīng)優(yōu)先選擇無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。同時(shí)，植入的聚丙烯網(wǎng)片有較好的穩(wěn)定性和柔韌性，并可以刺激其周?chē)途W(wǎng)孔內(nèi)部的纖維原細(xì)胞增生，誘導(dǎo)組織增殖于單絲編織的網(wǎng)孔間隙中，依此產(chǎn)生的瘢痕有足夠的強(qiáng)度來(lái)固定網(wǎng)片。聚丙烯網(wǎng)片較強(qiáng)的抗張力作用，更適用于術(shù)前存在腹內(nèi)壓力增高的患者，從而突破了腹內(nèi)壓力增加限制施行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的絕對(duì)禁忌。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)切口小，很少干擾正常解剖，可縮短患者術(shù)后臥床及住院的時(shí)間，特別適用于術(shù)前并發(fā)影響組織愈合的慢性病患者和老年患者。1周后可恢復(fù)正常生理活動(dòng)。

采用戈?duì)朚ycromesh單層補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，可以在降低患者術(shù)后的異物感上顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，而患者在術(shù)后疼痛感以及異物感也能夠評(píng)判其疝修補(bǔ)術(shù)中另一個(gè)比較重要的指標(biāo)，由于它直接影響患者在術(shù)后日常生活的質(zhì)量。據(jù)本文統(tǒng)計(jì)的結(jié)果來(lái)看，應(yīng)用三合一補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，在術(shù)后患者其異物感已達(dá)到22.0%，同其他兩組相較，呈顯著差異，而我們分析該類(lèi)原因發(fā)現(xiàn)，很有可能是由于三合一設(shè)計(jì)導(dǎo)致上下兩層的平片相互連接，此舉措盡管降低患者術(shù)后補(bǔ)片的移位與疝復(fù)發(fā)概率，同時(shí)也能夠充分固定兩個(gè)補(bǔ)片，導(dǎo)致補(bǔ)片兩者之間牽拉力的增加，當(dāng)患者稍微進(jìn)行活動(dòng)后，則能夠?qū)е聽(tīng)坷M(jìn)而導(dǎo)致疼痛甚至不適[9-10]。而我們對(duì)比單層補(bǔ)片與三合一的雙層補(bǔ)片兩者之間復(fù)發(fā)率，往往發(fā)現(xiàn)均為0。由此可見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)中注意操作縫合的技巧，采用單層補(bǔ)片與三合一的雙層補(bǔ)片于修復(fù)的牢固度上往往能夠達(dá)到相同的臨床效果。所以，應(yīng)用單層補(bǔ)片通過(guò)具有同三合一補(bǔ)片相類(lèi)似的修補(bǔ)效果狀態(tài)下，很可能于降低術(shù)后的異物感方面產(chǎn)生一定的優(yōu)勢(shì)。

表1 三組患者術(shù)后情況比較

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)注意的事項(xiàng)：第一，術(shù)者應(yīng)熟練操作；第二，疝囊應(yīng)高位游離至內(nèi)環(huán)，使充填物的邊緣縫合于內(nèi)環(huán)周?chē)母箼M筋膜而非精索周?chē)奶岵G肌；第三，放置平片時(shí)，在平片兩側(cè)各縫合數(shù)針固定確切，可使其平整、美觀(guān)；第四，應(yīng)適當(dāng)修補(bǔ)平片的圓孔，以防日后影響睪丸血運(yùn)致缺血性睪丸炎；第五，術(shù)中操作要精細(xì)，并且要嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止術(shù)后感染及血腫形成。

綜上所述，腹股溝斜疝患者應(yīng)依據(jù)其局解的改變情況合理選擇修補(bǔ)材料，更有利于患者早日康復(fù)。

[1]林益坤，楊彪，陳壯鋒，等.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)中老年人腹股溝斜疝的療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（23）：3651-3652.

[2]汪利梅.不同手術(shù)方式治療腹股溝斜疝的效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（18）：2511-2512.

[3]楊建綱.局麻下行腹股溝斜疝手術(shù)分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（9）：125.

[4]范吉民.成人腹股溝斜疝兩種修補(bǔ)法的療效分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，13（24）：143-144.

[5]王小雄.平片法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝中的應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代保健：醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（29）：30.

[6]羅毅，陳再榮.局麻下治療成人腹股溝斜疝（附52例報(bào)告）[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（6）：643-644.

[7]韓光宏，蔣林哲，王愛(ài)光.兩種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38（2）：175-176.

[8]江潤(rùn)興.平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝斜疝56例療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月，2009，38（7）：620-621.

[9]劉逢生，黃一龍，王文清，等.無(wú)張力性疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝斜疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39（1）：80-81.

[10]趙存源.腹股溝斜疝補(bǔ)片治療128例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（33）：91-92.