高齡多器官功能障礙患者首次經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管置管接受度及影響因素

申 琳 勇琴歌

解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科二病區(qū)，北京 100853

靜脈液體治療是高齡多器官功能障礙（MOF）患者綜合治療的重要手段。以往常采取周圍靜脈穿刺，雖然操作簡單，易于護理，但因其輸液時間長，次數(shù)多，藥品濃度高，常難以長久保留，而且輸入液體的滲透壓也受到限制等缺陷[1]。經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管（eripherally inserted central catheter，PICC）[2]，因其操作簡單，創(chuàng)傷小，置管成功率高，留置、使用時間長，無生命危險而成為高齡多器官功能障礙患者長期靜脈治療的首選方法。但由于并發(fā)癥多、維護繁瑣、患者的配合和認知欠缺等原因而受到一定制約，還不能被全部高齡多器官功能障礙患者所接受，文獻中鮮有報道影響多器官功能障礙患者接受PICC 置管的因素，本研究對182例高齡多器官功能障礙患者接受PICC 置管的影響因素進行調(diào)查和Logistic多元回歸分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月我科干部病房收治的高齡多器官功能障礙患者182例，且均未接受過PICC 置管。其中，男 170例，女12例；年齡 87～102歲，平均（92.6±11.4）歲。入選標準：高齡多器官功能障礙者（符合WHO 2000年標準，≥75歲，符合MOF 診斷標準）；均為長期或間歇輸液者（兩次輸液間隔≤1周）；未接受過PICC 治療；神智清楚，自愿配合調(diào)查，能準確表達主觀意愿者。排除標準：有認知功能障礙者。

1.2 調(diào)查工具

查閱文獻，參考資料基礎上設計調(diào)查問卷[3]，先對10例患者進行預試驗，1周后對相同患者進行重測，兩次測量結(jié)果的效度為0.89。內(nèi)容包括：①一般資料：姓名、年齡、文化程度、治療態(tài)度、病程分段、反復淺靜脈穿刺態(tài)度；②是否接受PICC 置管的態(tài)度、穿刺技術(shù)、穿刺疼痛、并發(fā)癥的發(fā)生、藥液外滲、影響日常生活和院外導管維護。兩部分共有13個條目，每個條目設2～3個選項。

1.3 調(diào)查方法

專人負責發(fā)放，說明調(diào)查的目的及填寫的方法，要求所發(fā)放問卷由患者或家屬（患者表述主觀意愿，家屬可代筆）自行填寫并收回。共發(fā)放 182份，回收182份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，多因素分析采用Logistic 回歸分析，不接受PICC 的原因分析采用構(gòu)成比來描述。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響接受度各因素賦值

各影響因素根據(jù)數(shù)據(jù)的不同類型進行合理賦值，見表1。

2.2 接受度與影響因素相關性分析

以高齡多器官功能障礙患者PICC 接受情況為因變量，以單因素分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行Logistic多元回歸分析。見表2。

從表2 可以看出：帶管院外維護、病程分段、治療態(tài)度、穿刺技術(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生5個因素能影響高齡多器官功能障礙患者PICC 接受情況。病程分段每上一個等級患者接受度好13.633倍，治療態(tài)度每上一等級接受度好6.779倍，穿刺技術(shù)每上一等級接受度好9.868倍。

2.3 未接受置管患者與其拒絕原因構(gòu)成比分析

調(diào)查對象中接受PICC 置管術(shù)116例，未接受PICC 置管術(shù)66例。對66例不接受PICC 穿刺置管術(shù)原因分析從高到低順序排列見表3。

表3 不接受原因分析（n=66）

3 討論

3.1 PICC 應用于MOF 患者治療可行性高

PICC 技術(shù)具有操作簡單、穿刺成功率高、帶管時間長（7 d～1年）、并發(fā)癥少等優(yōu)點，它為患者提供了一條無痛性的、安全有效的靜脈通道，避免了高滲液體引起的靜脈炎及組織壞死，在臨床中被廣泛應用于化療患者[4]；隨著醫(yī)學發(fā)展和老齡化社會的到來，多器官功能衰竭患者呈現(xiàn)高齡化趨勢，而高齡多器官功能衰竭患者靜脈營養(yǎng)是非常重要的治療手段，臨床上若通過外周淺靜脈進行靜脈營養(yǎng)治療，輸入高濃度電解質(zhì)、刺激性藥物等均可能引起靜脈炎和滲漏性損傷，增加患者痛苦，可能中斷治療，PICC 置管技術(shù)可有效地規(guī)避外周淺靜脈治療的風險，因此越來越多地被使用于高齡MOF 患者治療中。

3.2 MOF 患者是否接受PICC 置管與多方因素有關

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MOF 患者是否接受PICC 置管與以下幾點關系密切：①治療態(tài)度有關：治病態(tài)度積極的患者，家屬一般會考慮保護患者外周血管和治療需要，盡量配合治療，置管依從性較高。加強患者及家屬心理護理，使其對疾病治療保持積極向上的態(tài)度，可將患者被動治療轉(zhuǎn)為主動尋求治療[5]。②病程有關：病程長，外周血管差的患者更愿意接受PICC。其次，在66例不接受PICC 穿刺置管的MOF 患者中，主要原因是：①怕影響日常生活、不易維護和感染等因素。例如：擔心置管后洗澡不方便，或者會影響運動，本次調(diào)查中10例患者因平時喜歡運動，拒絕置管原因是擔心置管后影響運動，針對此問題責任護士在患者住院期間及出院指導中應幫助其制訂具體運動方式和時間，適宜的強度以減輕患者的顧慮[6]。②關于PICC 的日常維護特別是治療間歇期帶管出院后院外導管維護是決定患者能否順利接受置管的關鍵。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有 68.2%的患者很擔心出院后導管的維護。另據(jù)研究報道[8]：90.7%的患者認為有必要設立PICC 導管護理門診，以滿足帶管出院患者在治療間歇期就近門診維護的需求。而目前設立PICC 導管護理門診的社區(qū)和醫(yī)院數(shù)量較少，因此建議加大社區(qū)專項門診，為患者院外導管維護提供便利。

3.3 有針對性的健康教育和良好技術(shù)保障可提高MOF 患者對PICC 置管的接受度

3.3.1 責任護士對患者的健康宣教要有針對性 一方面，醫(yī)護人員應充分借助畫冊、錄像視頻等資料對患者及家屬進行宣教，耐心細致地對PICC 相關知識講解，包括外周表淺靜脈的優(yōu)缺點、PICC 的優(yōu)點、穿刺部位、穿刺方法、維護方法、常見并發(fā)癥以及日常生活注意事項等，避免使患者出現(xiàn)選擇困擾；并鼓勵患者說出擔心及顧慮的原因，盡力協(xié)助解決存在的問題；對怕痛的患者給予心理安慰，必要時給予局部麻醉。另一方面，責任護士要針對不同患者特點，分析可能引起并發(fā)癥的原因以及處理方法，讓患者參與治療的過程，取得信任和配合[3]。對已經(jīng)置管的患者出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期等。交代各方面注意事項，通過健康指導幫助消除患者的焦慮、緊張不安情緒，為患者再次置管帶來信心。

3.3.2 加強自身業(yè)務培訓，提高一針穿刺成功率 高齡患者由于皮膚松弛，皮下脂肪少，靜脈充盈度和彈性較差，血管細滑，不易固定，可適時采用血管超聲引導穿刺技術(shù)，增加血管定位的精確性，提高穿刺成功率，減輕患者顧慮[7]。

總之，在高齡多器官功能障礙患者中開展PICC 置管不僅減輕患者反復穿刺的痛苦，降低高滲，刺激藥物對血管的傷害，有效保護外周血管，同時也減輕了護士工作壓力。作為醫(yī)護人員，在臨床工作中應進行科學的宣教，加強PICC 置管術(shù)培訓，提高自身業(yè)務水平，使更多的高齡患者認識和使用PICC，受益于PICC。

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