心電圖動態觀察對急性左心衰患者的預后評價

黎明

廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518100

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是臨床常見的急危重癥[1]。具有起病急、病情重、死亡率高等特點[2]。臨床主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。ALHF由于肺水腫導致機體缺氧可引起心率加快，心肌耗氧增加，會出現嚴重心律失常如室速、室顫[3]。心電圖是臨床上簡便易行、經濟實用的常規檢查。本研究擬通過對ALHF住院患者進行體表心電圖QRS 波時限、Q-Tc 間期及其動態變化的觀察，旨在評價其對ALHF 住院患者的預測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月廣東省深圳市寶安區中醫院就診的ALHF 患者176例為研究對象，均符合歐洲心臟病學會（ESC）制定的ALHF 診斷標準[4]，紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級均為Ⅳ級。密切觀察患者病情，依據患者出院時NYHA 心功能級別的改善情況分為預后良好組（≥Ⅱ級）、預后不良組（≤Ⅰ級）和死亡組。預后良好組86 例，男 48 例，女 38 例；年齡 40～82 歲，平均（60.8±10.9）歲；平均住院（12.6±6.3）d；體重指數（26±6）kg/m2；收縮壓（105±17）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（71±13）mm Hg；心率（87±15）次/min。預后不良組 59 例，男 35 例，女 24 例；年齡43～85 歲，平均（62.4±11.6）歲；平均住院（12.3±8.2）d；體重指數（26±5）kg/m2；收縮壓（104±18）mm Hg，舒張壓（69±11）mm Hg；心率（85±14）次/min。死亡組 31 例，男 19例，女12 例；年齡 41～84 歲，平均（61.6±11.8）歲；平均住院（10.9±7.1）d；體重指數（27±3）kg/m2；收縮壓（106±16）mm Hg，舒張壓（71±14）mm Hg；心率（86±15）次/min。三組患者性別、年齡、平均住院日、體重指數、血壓、心率等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據患者的病情采取吸氧、強心、利尿、擴血管等治療。立即予鼻管高流量給氧，流量4～6 L/min；西地蘭，首劑0.4～0.8 mg 靜脈注射，2 h后可酌情再給0.2～0.4 mg；呋塞米，20～40 mg 靜注，于2 min 內推完，4 h后可重復1次；硝普鈉，起始劑量 0.3 μg/（kg·min）靜脈滴入，根據血壓逐步增加劑量，最大量可用至 5 μg/（kg·min），維持量為50～100 μg/min。患者的治療原則一致，均為吸氧、強心、利尿、擴血管等。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，于急性發作6 h 內，首檢后24、72 h 行常規心電圖檢查。測量QRS 波時限和Q-Tc 間期。QRS 波時限測量從波的起始部內緣量到其終末部的內緣，同一導聯連測3次，并取平均值；Q-T 間期測量從V5導聯QRS 波群起點量至T 波的終點，同一導聯連測3次，并取平均值，且根據Bazett's 公式用心率校正Q-T 間期，Q-Tc=Q-T/R-R1/2（S）。同時，計算 QRS 波時限和 Q-Tc 間期變化率（RATE），以急性發作6 h 內的QRS 波時限和Q-Tc間期為基礎值，通過下列公式計算首檢后24、72 h的變化率：①RATEQRS2=（QRS1-QRS2）/QRS1；②RATEQRS3=（QRS1-QRS3）/QRS1；③RATEQ-Tc2=（Q-Tc1-Q–Tc2）/Q-Tc1；④RATEQ-Tc3=（Q-Tc1-Q-Tc3）/Q-Tc1。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組各時點QRS 波時限比較

預后良好組首檢后24、72 h的QRS 波時限較急性發作6 h 內下降，各時點之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余兩組組內各時點QRS 波時限變化差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良組及死亡組首檢后72 h的QRS 波時限長于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組各時點QRS波時限比較（ms，±s）

表1 三組各時點QRS波時限比較（ms，±s）

注：與本組急性發作6 h 內比較，①P＜0.05；與本組首檢后24 h 比較，②P＜0.05；與預后良好組同一時點比較，③P＜0.05。

組別 例數 急性發作6 h 內 首檢后24 h 首檢后72 h預后良好組預后不良組死亡組86 59 31 109.02 ±18.65 104.23 ±17.79 104.56 ±16.63 101.49 ±16.38①102.74±18.85 105.65±18.73 94.25±16.95①②102.05±19.26③105.37±19.25③

2.2 三組各時點Q-Tc 間期比較

預后良好組首檢后24、72 h的Q-Tc 間期較急性發作6 h 內下降，各時點之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余兩組組內各時點Q-Tc 間期變化差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良組及死亡組首檢后24、72 h Q-Tc 間期均長于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）。見表1。

表1 三組各時點Q-Tc間期的比較（ms，±s）

表1 三組各時點Q-Tc間期的比較（ms，±s）

注：與本組急性發作6 h 內比較，①P＜0.05；與本組首檢后24 h 比較，②P＜0.05；與預后良好組同一時點比較，③P＜0.05

組別 例數 急性發作6 h 內 首檢后24 h 首檢后72 h預后良好組預后不良組死亡組86 59 31 473.55 ±36.79 466.19 ±52.57 469.08 ±55.91 444.31±33.82①465.88±48.26③472.71±47.63③410.03±39.06①②460.79±47.60③470.77±48.93③

2.3 三組Q-Tc 間期變化率比較

預后良好組和預后不良組的RATE 呈下降趨勢，死亡組的RATE 呈上升趨勢，預后不良組死亡組的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc2、RATEQ-Tc3與預后良好組比較， 差異均有統計學意義 （均P＜0.05）；預后不良組與死亡組的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc3比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組RATEQ-Tc2 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組Q-Tc間期變化率比較（±s）

表3 三組Q-Tc間期變化率比較（±s）

注：RATE：Q-Tc 間期變化率；與預后良好組同一時點比較，①P＜0.05；與預后不良組比較，②P＜0.05

組別 例數 RATEQ-RS2 RATEQ-RS3 RATEQ-Tc2 RATEQ-Tc3預后良好組預后不良組死亡組86 59 31 6.91 ±3.42 1.43±0.67①7.67±1.04①13.55 ±6.39 2.59±1.25①9.23±0.75①6.17±3.08 6.16 ±2.07①9.34±0.72①②13.41±6.47 1.16±9.08①10.82±0.36①

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。病理生理表現有血流動力學改變、神經體液機制、心肌重構等。臨床上，心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿和主要死因。流行病學調查顯示，近年來ALHF 患者短期內的再住院率及死亡率呈逐步上升的趨勢[5]。所以，監測ALHF 住院患者的病情變化和短期內預后臨床意義重大。

QRS 波時限表示左、右心室除的時間。Na+通道傳導和心肌纖維束間橫向傳導受損、細胞間膠原物質堆積，致使QRS 波時限及左心室的收縮舒張時間延長，左心室收縮無序，充盈時間減少，心肌細胞不能進行有效運動，導致左心室的功能下降。研究表明，隨著QRS 波時限的延長，產生慢性HF 危險性的概率就越高[6]。亦有學者指出，QRS 波時限為106 ms時，診斷左心室收縮功能不全的特異性和敏感性分別為87%、65%[7]。此次研究表明，預后良好組首檢24、72 h的QRS 波時限較急性發作6 h 內下降，各時點之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；首檢后72 h，預后不良組及死亡組QRS 波時限明顯長于預后良好組（P＜0.05）；預后良好組和預后不良組的QRS 波時限變化率呈下降趨勢，死亡組的QRS 波時限變化率為增高趨勢，預后良好組與另兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果提示治療后QRS 波時限和其變化率對ALHF 住院患者預后有較好的預測作用。

Q-Tc 間期是左、右心室除極與復極全過程的時間。HF患者心肌細胞受累時，胞膜上的離子通道及離子泵的活動出現異常，電位的除極、復極時間延長，過度自主神經反射或者交感神經過度興奮減慢了心室的除極和復極速度，致使Q-Tc 間期延長。研究指出，Q-Tc 間期＞440 ms是中度和重度慢性HF 患者預后不良的單獨預估指標[8]。此次研究表明：預后不良組及死亡組首檢后24、72 h Q-Tc 間期達到了460～470 ms 左右，均長于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；預后良好組首檢24、72 h的Q-Tc 間期較急性發作6 h 內下降，各時點之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其變化率亦高于預后不良組和死亡組（P＜0.05）；死亡組的RATE 呈上升趨勢。以上結果表明Q-Tc間期及其變化率同樣對ALHF 住院患者預后有較好的預測作用。

綜上所述，通過積極有效的抗心衰治療后，QRS 波時限、Q-Tc 間期的長短及其變化率對ALHF 住院患者預后有較好的預測作用。

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