兩種不同類型喉罩在腹腔鏡手術中的應用

賈 真 耿麗娜 徐 強 胡 蓓 袁耀宗 黃偉偉

1.武警河南總隊醫院麻醉科，河南鄭州 450052；2.武警兵團指揮部醫院麻醉科，新疆烏魯木齊 830063

如何方便、安全、有效地管理呼吸道一直是全麻手術中麻醉醫師最關心的問題。長期以來，對于全身麻醉呼吸管理唯一可靠和有效的方法是氣管內插管，直到英國麻醉科醫師Brain 1981年設計出一種聲門上通氣裝置-喉罩通氣道（laryngeal mask airway，LMA），全麻的呼吸道管理才有了一個新的選擇。目前，在歐洲國家，全麻中喉罩的使用率在40%～50%，我國僅有5%左右[1]。傳統觀點認為，腹腔鏡手術由于體位比較特殊，氣腹操作后腹壓、胃內壓增加、通氣壓力也增加，使用喉罩通氣有一定的顧慮[2-3]。為此，筆者在腹腔鏡手術中對兩種不同類型的喉罩進行了試用，以探討在腹腔鏡手術中使用喉罩的可行性及應注意的相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武警兵團指揮部醫院麻醉科2011年6～12月擇期全麻下行腹腔鏡手術患者80例，其中膽囊結石52例，膽囊息肉17例，腹腔鏡闌尾切除術11例，患者年齡18～65歲，體重 50～70 kg，體重指數（BMI）＜ 30 kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級，術前均無咽部疾病，隨機均分為傳統喉罩組（L組）和免充氣喉罩組（N組）。每組各40例。所使用的傳統喉罩為新加坡生產的一次性單管喉罩[國食藥監械（進）字2007 第2660719號]；免充氣喉罩為臺灣旭邦工業有限公司生產的歐普樂喉罩[國食藥監械（進）字2005 第2660073號]。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食禁飲12 h，麻醉前30 min 肌內注射阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，L組患者使用4號傳統喉罩，N組患者使用4號歐普樂喉罩。面罩吸氧去氮3 min后行麻醉誘導，依次給予咪唑安定0.05 mg/kg，異丙酚 2.5 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，3 min 后兩組分別置入喉罩，置入喉罩的所有操作由同一麻醉醫師完成，喉罩置入后通過潮氣量（VT）和呼吸末二氧化碳（PETCO2）判斷是否漏氣，調整喉罩位置或氣囊大?。↙組）并記錄一次性置入成功率。麻醉機設置為間歇機械正壓通氣（IPPV）模式，VT 8 mL/kg，呼吸次數（RR）12 次/min，吸呼比1∶2， 氧流量 2 L/min。麻醉維持采用異丙酚 60～120 μg/（kg·min）及瑞芬太尼 0.2～0.3 μg/（kg·min）。

1.3 監測指標

使用PHILP多參數監測儀監測患者血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR），記錄患者入室后的生命體征基礎值（T0），及喉罩置入后 1 min（T1）、5 min（T2）；氣腹前（T3）、氣腹后 3 min（T4）、10 min（T5）的平均動脈壓（MAP）及HR，并通過麻醉機記錄各時間點兩組患者的VT、氣道壓峰值（Ppeak）及PETCO2，術后24 h 隨訪患者呼吸道及咽部情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 處理數據，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者一般情況差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 例數 年齡（歲）體重（kg）體重指數（kg/m2）ASA分級（例）Ⅰ級 Ⅱ級L組N組40 40 28 26 12 14 χ2/t值P值46.0.±7.2 43.0±8.9 1.657＞0.05 57.0±9.6 60.0±7.6 1.550＞0.05 23.1 ±3.1 24.2 ±2.9 1.639＞0.05 0.228＞0.05

2.2 兩組患者喉罩置入一次性到位率比較

L組有7例喉罩置入后需調整位置或氣囊壓力，N組有5例需調整喉罩位置，1例反復調整后仍明顯漏氣，于是改行氣管插管，從試驗組中剔除。見表2。

表2 兩組患者喉罩置入一次性到位率的比較（例）

2.3 兩組患者各時間點血流動力學比較

兩組患者誘導及插管時血流動力學均較穩定，各時間點MAP、及HR 比較見表3。

表3 兩組患者各時間點血流動力學比較（±s）

表3 兩組患者各時間點血流動力學比較（±s）

注：與 T0 比較，*P＜0.05；與 T3 比較，&P＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；T0：生命體征基礎值；T1：喉罩置入后 1 min；T2：喉罩置入后 5 min；T3：氣腹前；T4：氣腹后 3 min；T5：氣腹后 10 min

時間 MAP（mm Hg）L 組（n=40）N 組（n=39）HR（次/min）L組（n=40）N 組（n=39）T0T1T2T3T4T5 95.0 ±5.6 77.0 ±7.1*85.0 ±8.7*94.0 ±6.9 98.0±10.1&97.0±9.5 93.0±6.9 75.0±6.3*84.0±8.2*92.0±7.1 96.0 ±9.3&95.0±7.9 76.0±8.2 72.0±6.9*73.0±8.6 73.0±8.9 79.0±8.1&77.0±7.4&75.0±7.6 71.0 ±6.8*74.0±7.2 74.0±8.1 80.0±7.6&79.0±8.3&

2.4 兩組患者各時間點 VT、PETCO2、SpO2 比較

兩組患者圍麻醉期各項通氣指標均在正常范圍內，各時間點 VT、Ppeak、PETCO2及 SpO2的比較見表4，兩組患者T4和T5，呼吸道峰壓和PETCO2均較T3 升高。

2.5 兩組患者術后不良反應發生情況

術后24 h 隨訪患者不良反應情況見表5，兩組間無差異（P＞0.05）。

表4 兩組患者各時間點 VT、PETCO2、SpO2 比較（±s）

表4 兩組患者各時間點 VT、PETCO2、SpO2 比較（±s）

注：與 T3 比較，*P＜0.05；T1：喉罩置入后 1 min；T2：喉罩置入后 5 min；T3：氣腹前；T4：氣腹后 3 min；T5：氣腹后 10 min；VT：潮氣量；PPeak：氣道壓峰值；PETCO2：呼氣末二氧化碳；SpO2：氧飽和度

時間 VT（mL）L 組（n=40）N 組（n=39）Ppeak（cm H2O）L組（n=40）N組（n=39）PETCO2（mm Hg）L組（n=40）N 組（n=39）SPO2（%）L組（n=40）N組（n=39）T1T2T3T4T5 515.0±47.2 512.0±51.7 510.0±48.9 495.0±45.2 496.0±44.7 520.0±51.3 539.0±49.2 535.0±46.5 512.0±53.8 513.0±49.1 14.0±1.5 14.0±1.6 14.0±1.3 21.0±2.1*21.0±2.3*14.0±1.4 14.0±1.2 14.0±1.2 21.0±1.9*21.0±2.5*30.0 ±3.2 30.0 ±3.2 30.0±3.3 39.0 ±3.5*39.0 ±3.4*31.0 ±3.5 31.0 ±3.4 31.0±3.4 39.0 ±3.8*38.0 ±3.6*99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.2 99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.2 99.9±0.1 99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.1

表5 兩組患者術后不良反應發生情況（例）

3 討論

喉罩的應用是現代呼吸道管理技術的一大進步，自喉罩發明以來，由于具有無創，方便、安全等諸多優點，其臨床應用價值迅速得到肯定，其應用范圍也在不斷擴大[4-5]。傳統觀點認為，腹腔鏡手術使用人工氣腹，導致腹內壓、胃內壓升高，出于喉罩設計的結構特點，并不能完全預防反流和誤吸的發生[6]。因此，對腹腔鏡手術使用喉罩頗有顧慮。但從另一方面考慮，對于擇期腹腔鏡手術的患者，術前已經做了充分的胃腸道準備（禁食、禁水、術前用藥），同時觀察腹腔鏡氣腹后的氣道平均壓力，一般很少超過25cmH2O，仍處于喉罩的正常工作壓力范圍內，直接將腹腔鏡手術作為喉罩使用的相對禁忌，似乎過于武斷。為此筆者將臨床常用的兩種喉罩進行了臨床試驗。

從試驗的結果來看，兩組患者均能順利完成手術，從操作上講，兩種喉罩均使用簡單，置入方便，但對于傳統喉罩，原操作說明要求將氣囊內氣體抽盡后置入咽腔，再充氣密封氣道。在臨床使用中，筆者發現預先根據患者情況（身高、體重、咽部情況）向氣囊內注入8～15 mL 空氣，然后直接置入喉罩，其使用更加方便，且置入后絕大部分患者不需再調整氣囊大小。對于免充氣喉罩，由于其沒有氣囊結構，置入后調節余地較小，從理論上講，建議其應該生產較傳統喉罩更多的型號，以適應患者不同的咽部情況。N組喉罩置入失敗1例，據分析，即與患者的咽部解剖結構異常有關。

喉罩置入前的全麻誘導用藥與常規氣管插管的相似，喉罩置入過程中，其刺激相對較小，患者血流動力學平穩，心率、血壓，雖有所降低，但仍處于正常范圍內[7]。置入喉罩時全麻誘導用藥是否需要減量，目前臨床上尚存爭議，但充分的鎮靜和完善的肌松，仍是喉罩置入成功的前提條件。此試驗結果與張加強等[8]的研究相似。

人工氣腹后，患者有易過性的血壓上升，心率增快，就通氣指標來看，氣腹后，患者的Ppeak 和PETCO2均明顯升高，由于兩組患者的機械通氣模式均采用定容通氣，保證了潮氣量的相對穩定，因此兩組患者潮氣量雖然有所降低，但差異并無統計學意義。由此可見，盡管氣腹導致氣道壓力明顯升高，但喉罩的通氣效果未受明顯影響，患者的各項呼吸參數仍處于正常范圍內。值得注意的是，除人工氣腹外，腹腔鏡手術往往采用較為特殊的體位，如頭高位或頭低位，而體位也是影響喉罩通氣效果的重要因素之一[9]，本試驗中，所有患者置入喉罩后均妥善固定，并使用頭圈相對固定頭部位置，因此術中未出現喉罩漏氣的情況。臨床工作中，對于使用喉罩的特殊體位手術，一定要隨時注意觀察潮氣量和PETCO2波形，以確保患者氣道的通暢和安全。

從術后的并發癥來看，兩組間無明顯差異，傳統喉罩由于有可充氣氣囊，應注意氣囊內注氣量應小于20 mL，氣體壓力小于60 cm H2O，氣體量要求達到無漏氣的程度即可，過度注氣，一方面可引起舌腫脹、壓迫咽壁神經[10]，另一方面，反而使喉罩的位置變動，導致漏氣。

本試驗中所有手術時間均小于2 h，目前常規手術使用喉罩的時限一般為2～4 h，對于長時間腔鏡手術中使用喉罩尚欠缺有關臨床資料，Silva等[11]曾報道1例患者使用喉罩長達8 h，而僅現咽后壁潰瘍的并發癥，故喉罩的使用時限值得繼續探索。

綜上所述，筆者認為傳統喉罩和免充氣喉罩均可安全有效地用于腹腔鏡膽囊切除手術；免充氣喉罩有必要提供更多的型號以適應不同患者的咽部情況；人工氣腹雖然導致氣道壓力明顯上升，但對兩種喉罩的通氣效果無明顯影響。

[1]張燕，林成新.喉罩臨床應用的幾個問題[J].廣西醫學，2010，32（3）：359-361.

[2]鄧曉明，安剛，薛富善，等.喉罩通氣道用于全身麻醉時的氣道維持[J].中華麻醉學雜志，1996，16（4）：159-161.

[3]羅永溫.喉罩在腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術中的應用[J].微創醫學，2011，6（5）：433-435.

[4]Carron M，Freo U，Ori C.Usefulness of spirometry in air leak evaluation during laparoscopic surgery in an obese patient with laryngeal mask airway Supreme TM[J].Br J Anaesth，2010，105：387-389.

[5]杜志斌，程儉，黃進強.喉罩在腹腔鏡闌尾切除術中的應用觀察[J].微創醫學，2012，7（5）：493-494.

[6]Saraswat N，Kumar A，Mishra A，et al.The comparison of Proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia[J].Indian J Anaesth，2011，55：129-134.

[7]陸永紅.雙管型喉罩通氣全麻在甲狀腺切除術中的應用[J].微創醫學，2010，5（1）：77-78.

[8]張加強，孟丹民，候艷花，等.歐普樂喉罩在腹腔鏡膽囊切除術中對胃脹氣程度及通氣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：70-71.

[9]Abdellatif AA，Ali MA.Comparison of streamlined liner of the pharynx airway（SLIPA）with the laryngeal mask airway Proseal for lower abdominal laparoscopic surgeries in paralyzed，anesthetized patients[J].Saudi J Anaesth，2011，5：270-276.

[10]Miller DM，Margie L.A streamlined pharynx airway liner：a pilot study in 22 patients in controlled and spontaneous ventilation[J].Anesth Analg，2002，94（3）：759-761.

[11]Silva L，Brimacombe JR.The laryngeal mask for caroti-dendarterectomy[J].Cardiothorac Vasc Anesth，1996，10（7）： 972-973.