4 146例剖宮產指征的臨床分析

靳 榮 張海燕 李建勇

1.天津市第五中心醫院婦產科，天津 300450；2.天津市第五中心醫院病案室，天津 300450

剖宮產是產科解決難產的主要手段，通過剖宮產的實施避免了難產經陰道分娩造成的一系列產科并發癥及對母兒的嚴重危害，但同時剖宮產也有不同程度的近期及遠期并發癥，同樣也會給患者及家庭帶不可忽視的危害，因此，降低剖宮產率并合理應用剖宮產解決難產，成為產科工作者，同時也是社會關注的問題。本文對4 146例剖宮產的指征進行回顧性分析，以尋求降低剖宮產率的有效方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2009年12月在天津市第五中心醫院分娩者共6 923例，其中剖宮產總例數為4 146例。患者年齡18～43歲，孕齡32+4～42+5周。

1.2 方法

對4 146例剖宮產病例，按年度進行回顧性統計分析，包括分娩總數、剖宮產率、不同剖宮產指征所占構成比、7年中剖宮產指征構成比的動態變化等。

剖宮產指征統計中，當同一種病例有幾個指征時，統計以第一指征為準。剖宮產指征分別為：頭盆不稱；胎兒窘迫；妊娠合并癥：包括胎盤早剝、前置胎盤；妊娠并發癥；巨大兒；產道異常：包括骨盆狹窄、骨盆畸形、軟產道異常；產程異常：包括產程延長、停滯、宮縮乏力；胎位異常：包括臀位、枕橫位、枕后位、胎頭高直位、前不均傾位等；羊水過少；瘢痕子宮；高齡初產；社會因素：包括臍帶繞頸、自愿要求手術；其他因素：包括過期妊娠、胎膜早破、雙胎等。

1.3 統計學方法

用SPSS 10.0 進行數據處理，組間率和構成比的比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產率隨年度變化

2003～2009年共分娩6 923例，其中剖宮產4 146例，占分娩總數的59.89%。對比顯示，7年間，剖宮產率在57.81%與62.81%的高水平間波動，其中2008年達最高，2005 年最低（χ2=29.2，P＜0.01）（表1）。

2.2 年度剖宮產指征分布情況

頭盆因素隨年度的變化分為兩個階段，2003～2007年呈上升趨勢，由25.40%上升到32.05%，2007～2009年呈回落趨勢，由32.05%降為15.20%。而胎兒窘迫因素呈逐年上升趨勢，由2003年的16.94%，升高到2009年的27.56%（P＜0.01）。社會因素在近7年中呈降低趨勢，由2003年的17.18%降低到2009年的4.83%。見表2、3。

表1 年度剖宮產率變化情況

表2 剖宮產手術指征分布情況（例）

2.3 各種剖宮產手術指征構成比情況

在影響分娩方式選擇的各類因素中，胎兒窘迫、頭盆因素、社會因素占前三位，分別為24.82%、24.02%、7.43%，產程異常最低，為0.84%，巨大兒占2.94%，為第11位，多個構成比比較見表3。

表3 剖宮產手術指征構成比（%）

3 討論

剖宮產是用來解決難產，保全胎兒和孕婦生命的一種應急措施。剖宮產率的高低是衡量一個國家和地區衛生水平和人口素質高低的重要指標。剖宮產是有一定手術指征的，大多數學者認為沒有指征的剖宮產會帶來許多不利的影響[1-3]。郭素芳等[4]報道了2001～2003年社區為基礎的全國30個省的平均剖宮產率為20%，部分城市達到了35%，張穎[5]對北京海淀區1997～2007年剖宮產率及相關影響因素分析后發現：海淀區剖宮產率的構成比波動于48.16%～60.15%，2003年達到最高（52.14%）。而天津市塘沽區剖宮產率自2003年至今遠高于全國2001～2003年水平， 略高于北京市海淀區水平，剖宮產率波動在57.81%～62.81%，其中 2008年達最高（62.81%），2005年最低（57.18%）。

本研究結果顯示，天津市塘沽區剖宮產指征中排在前三位的是頭盆不稱、胎兒窘迫及社會因素。導致頭盆不稱手術比例上升的原因，一方面是由于孕婦及家屬缺乏應有的科學的孕期保健知識，盲目增加營養，同時孕檢機構的多級化使得一部分在基層醫療機構孕檢的患者沒有得到很好的產前指導，造成巨大兒增多。另一方面是本地區糖尿病孕婦數目較多，林嵐等[6]通過對天津市塘沽區2006年6月～2007年12月婦幼保健醫院及天津市第五中心醫院開展的塘沽地區妊娠期糖尿病的篩查發現：妊娠期糖尿病發生率（9.1%）明顯高于全國發病率水平（平均6.6%），因此巨大兒相對較多。胎兒窘迫是胎兒在宮內缺氧及酸中毒引起的一系列病理狀態及綜合癥狀，危及胎兒健康和生命，與孕婦、胎盤、胎兒、臍帶、羊水，難產處理不當、麻醉等多種因素有關[7]。主要依靠胎心率的變化及羊水胎糞污染，參考無刺激性胎兒心電監護、催產素應激試驗及胎兒頭皮血pH 測定來診斷。在分娩期一旦確診需盡快結束分娩，我院胎兒窘迫為指征行剖宮產的理由筆者認為有以下幾點：診斷胎兒窘迫主要靠胎心監護，綜合考慮各個方面的因素再行診斷的病例相對較少，提高了胎兒窘迫的發生了率，另外目前緊張的醫患關系使大多數醫生不敢過多的讓有胎心改變的患者繼續陰道試產，這樣就使一些可經過對癥治療糾正胎兒窘迫的患者失去陰道分娩的機會，同時增加了剖宮產率；最后產婦及家屬對胎兒的期望值過高也是導致剖宮產率上升的原因之一[8-9]。社會因素能成為剖宮產指征的第三位主要因素，除了因為高清晰的B超機對臍帶繞頸的產前診斷大為提高的因素外，孕婦及家屬對優生優育的愿望以及孕婦對分娩疼痛的懼怕或擔心分娩對胎兒造成一定風險；觀察產程辛苦，醫療糾紛的壓力和困擾以及患者和家屬對新生兒存活質量要求使產科醫師不得不放寬手術指征。

針對天津市塘沽區高剖宮產率相關因素，降低剖宮產率可采取以下措施：加強對基層孕檢醫護人員的培訓，使他們能很好地對孕婦孕期營養和孕檢進行指導；增加孕婦學校的授課次數及授課質量，使更多的孕婦合理膳食，科學育兒；對于糖尿病孕婦指導規律檢測血糖并合理飲食，加強運動，使孕期血糖控制理想，盡量把胎兒體重控制在2 500～3 500 g。胎兒窘迫診斷最好根據多項指標綜合分析，力求做到既不盲目增加手術，又不耽誤治療；正確引導產婦及其家屬對剖宮產利弊的認識，減輕孕婦對分娩的心理負擔，加強產時保健及產程監護，嚴密觀察產程，嚴格掌握剖宮產指征。

[1]Burrows LJ，Meyn LA，Weber AM.Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery [J].Obster Gynecol，2004，103（5）：907.

[2]Carla F.Caesarean section rates skyrocket in Brazil.Many women are opting for caesareans in the belief that it is a practical solution[J].Lancet，2003，362（9384）：628.

[3]王紅娟，劉學軍，崔麗華，等.我院2000～2009年剖宮產率及剖宮產指征分析[J].解放軍醫藥雜志，2011，23（2）：44-45.

[4]郭素芳，趙鳳敏，吳匡時，等.1971年至2003年我國剖宮產率變化趨勢及社會人口學影響因素的研究[J].中華圍產醫學雜志，2005，8（3）：145-149.

[5]張穎.北京市海淀區10年剖宮產率及相關影響因素分析[J].中國計劃生育學雜志，2009，162（4）：219-222.

[6]林嵐，王培紅，趙振苓，等.天津市塘沽區妊娠期糖尿病的篩查[J].中國婦幼保健雜志，2009，24（4）：472-473.

[7]付文嵐，高標.臍動脈S／D值對胎兒宮內異常的預測價值[J].解放軍醫藥雜志，2012，24（7）：38-39.

[8]李建蓉.我院近年剖宮產率與剖宮產指征對比分析及應對策略[J].臨床誤診誤治，2009，22（8）：50-51.

[9]柳淑香.剖宮產率與圍產兒病死率的相關性分析[J].臨床誤診誤治，2008，21（6）：28-29.