脆性糖尿病患者低血糖發生情況分析

徐坤山 陳蘭英 任佳偉 曹積萍 姜榮艷 劉春梅

1.泰州職業技術學院，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市第四人民醫院內分泌科，江蘇泰州 225300

低血糖是糖尿病治療過程中出現的最為嚴重的并發癥之一，越來越受到臨床人員的高度重視。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不穩定、最不易控制的一種，表現為血糖晝夜波動大，病情極不穩定，容易發生酮癥酸中毒和兩極分化現象，出現低血糖-高血糖-酮癥酸中毒-昏迷如此反復變化的臨床表現。在脆性糖尿病治療過程中，預防低血糖情況的發生非常困難。動態血糖監測系統（CGMS）可以連續監測脆性糖尿病患者3 d的血糖情況，為臨床工作者分析其血糖波動特征、預防低血糖的發生提供了較為可靠的數據，借助動態血糖監測系統，為脆性糖尿病的治療和管理提供科學的依據和幫助，可在短時間內使脆性糖尿病患者血糖譜穩定，避免血糖大幅度波動帶來的長期慢性的病理損害[1]。本文對收治住院的17例脆性糖尿病患者CGMS 監測的數據進行分析，以期獲得對脆性糖尿病患者的情況有更全面的科學的了解，尋找到脆性糖尿病治療的重要參考數據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月收治并給予CGMS 血糖監測的糖尿病患者56例，分為A、B 兩組。A組17例，為脆性糖尿病組，B組39例，為非脆性糖尿病組。A組17例患者均符合脆性糖尿病診斷標準[2]，其中，男7例，女10例，年齡13～72歲，平均53歲，糖尿病病程5～30年，1型糖尿病11例，2型糖尿病6例。B組患者為未達到脆性糖尿病診斷標準的糖尿病患者，男24例，女15例，年齡32～83，平均62歲，糖尿病病程7～26年，1型糖尿病2例，2型糖尿病37例。所有病例均在住院治療期間通過雷蘭CGMS 監測系統進行72 h 血糖監測。

1.2 觀察項目

主要觀察CGMS 監測期間患者的低血糖相關指標和其他血糖波動參數，包括低血糖發生率（PT3.9，即血糖低于3.9 mmol/L的時間比）、低血糖發生次數、高血糖發生率（PT7.8、PT11.1，即血糖高于7.8 mmol/L 或11.1 mmol/L的時間比）、血糖波動系數（即連續測定的血糖值標準差，SDBG）、最大血糖波動幅度（LAGE）和平均血糖波動幅度（MAGE）[3]。

1.3 數據處理及統計學方法

雷蘭CGMS 監測系統監測的數據經配套軟件處理后給出了患者的動態血糖圖譜及有關的血糖參數，包括PT7.8、PT11.1、PT3.9、SDBG等，根據給出的動態血糖圖，可以手工計算出各個患者的MAGE 和LAGE，同時統計出患者發生低血糖時間段分布和次數，具體方法參照周健等[3]提供的方法。

采用統計軟件SPSS 11.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；非正態分布資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義[4-5]。

2 結果

2.1 兩組患者高血糖和低血糖發生率比較

A組患者PT7.8、PT11.1、PT3.9等指標均高于B組患者，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。而兩組患者測得的糖化血紅蛋白指標（HbA1c）差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者高血糖發生率和低血糖發生率的比較（±s）

表1 兩組患者高血糖發生率和低血糖發生率的比較（±s）

注：PT11.1：血糖高于11.1 mmol/L的時間比；PT7.8：血糖高于7.8 mmol/L的時間比；PT3.9：血糖低于 3.9 mmol/L的時間比；HbA1c：糖化血紅蛋白

組別 例數 PT11.1（%） PT7.8（%）PT3.9（%）HbA1c（%）A組B組17 39 8.2 ±1.7 7.9 ±1.8 u值46.3 ±23.3 10.8±6.7 3.07 62.9±18.1 38.2±14.5 3.25 7.7±8.6 3.7±2.8 2.66 t值 P值＜0.01＜0.01＜0.01 0.59＞0.05

2.2 兩組患者血糖波動系數和平均血糖波動幅度、最大血糖波動幅度比較

A組患者的血糖波動程度反映在SDBG、MAGE、LAGE三個指標上均顯著高于B組患者，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者血糖波動系數和平均血糖波動幅度、最大血糖波動幅度比較（±s）

表2 兩組患者血糖波動系數和平均血糖波動幅度、最大血糖波動幅度比較（±s）

注：SDBG：血糖波動系數：LAGE：最大血糖波動幅度；MAGE：平均血糖波動幅度

組別 例數 SDBG LAGE MAGE A組B組17 39 t值 P值4.41 ±1.01 2.38 ±0.35 8.30＜0.01 15.10±3.55 7.20±1.87 8.63＜0.01 10.1 ±2.49 5.3±1.37 7.47＜0.01

2.3 兩組患者不同時間段低血糖發生例數比較

A組患者在夜間和凌晨發生低血糖例數與B組患者比較，差異有高度差異學意義（P＜0.01），而在其它時間段的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段低血糖發生情況[n（%）]

3 討論

從分析的結果看，脆性糖尿病患者低血糖發生率與高血糖發生率一樣顯著高于一般住院糖尿病患者，同時，反映血糖波動程度的各項參數也都顯著高于一般住院糖尿病患者。因此，血糖波動、持續的高血糖和嚴重的低血糖是脆性糖尿病的三方面重要特征，而這三方面特征又有著很大的相關性。這提示，控制脆性糖尿病患者低血糖及血糖波動與控制其高血糖一樣重要，甚至有學者認為前者更重要，因為低血糖和血糖波動都有著極大的危害，一次嚴重的低血糖足以抵消長期的血糖控制帶來的益處，而血糖波動與糖尿病慢性并發癥的發生、發展相關，應當成為糖尿病血糖管理的重要內容[6-7]。

脆性糖尿病的治療是一項長期而艱難的過程，綜合治療尤為重要，包括教育、血糖控制、強化、定期隨訪糖尿病專家及飲食和運動等[8]，綜合治療的重要目的是控制低血糖的發生和血糖的劇烈波動。低血糖相關危險因數和誘因有許多，包括：飲食、運動、年齡、病程、其他疾病、藥物、體重指數、生活態度、認知能力、文化水平等，這些因數往往同時存在于某個個體，造成低血糖事件發生的恰恰是這些因數共同作用的結果[9]，但對于各患者而言，臨床治療過程中認真分析和消除引起低血糖的主要誘因非常重要。對17例脆性糖尿病患者發生低血糖情況的全面分析，可以發現一些患者飲食是引起其低血糖發生的主要誘因，患者的低血糖發生時間段往往在夜間和餐前，一些患者運動是其低血糖發生的主要誘因，其低血糖發生時間段出現在白天餐間，研究也發現有患者的腎功能低下是其低血糖發生的主要誘因，其低血糖的發生出現在各個時間段。對這些患者加強了相關措施的教育和臨床處理，對有效防止低血糖的發生和血糖劇烈波動起到了明顯的作用。

對脆性糖尿病而言，國內外學者沒有給出一個統一的明確的定義。我國學者較早給出了脆性糖尿病的診斷標準[2]，強調了在連續數月保持恒定的進食量、運動量及胰島素用量和注射方法不變的情況下出現5 種情形才能診斷為脆性糖尿病。該診斷標準對于臨床回顧性研究脆性糖尿病具有重要的指導意義，但對于指導臨床開展具有脆性特征的糖尿病的診治其意義似乎不大。國外有學者將脆性糖尿病定義為任何1型糖尿病患者其生活持續受到低血糖或高血糖事件的影響（被中斷），不論其原因如何，均為脆性糖尿病[10]，這一定義沒有給出脆性糖尿病一個明確的診斷標準。最近，國內有學者給出了新的脆性糖尿病的診斷標準[11]：①晨空腹血糖日差變動>5.55 retool／L；②不能預期的低血糖發作；③反復、頻繁出現酮癥；④日內血糖變動>11.1mmol／L。該標準中所謂不能預期的低血糖發作這一指標在實際運用時難以界定。根據本研究分析的結果提示，用CGMS 測得的血糖波動參數指標，尤其是MAGE 被稱為評估血糖波動的“金標準”[12]，作為脆性糖尿病的明確診斷指標，對指導脆性糖尿病的臨床診治具有重要的現實意義，因為，MAGE較能反映脆性糖尿病患者的脆性特征，又能非常簡捷地運用于臨床。

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