經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

謝清華 陳忠羨 范 全 付朝華 薛忠林

廣東省江門市中心醫院骨科，廣東江門 529030

隨著社會人口老齡化，骨質疏松導致的椎體壓縮骨折呈增多趨勢。患者一旦發生椎體骨折，就會出現劇烈的胸、腰背部疼痛，無法下床行走，翻身困難等癥狀，嚴重影響老年患者的生活。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形狀（PKP）治療能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩定脊柱的作用[1]。本研究采用PKP 治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，取得了良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年7月～2011年9月廣東省江門市中心醫院骨科采用PKP 治療的患者136例（256椎），其中男49例，女87例；年齡57～86歲，平均73.5歲；單節段51例，兩節段57例，三節段20例，四節段8例；骨折分布：T12：59個椎體，T11：24 個椎體，T10：8 個椎體，T9：10 個椎 體，T8：4 個椎體，T7：4 個椎體，T6：3 個椎體，L1：68 個椎體，L2：30 個椎體，L3：28 個椎體，L4：14 個椎體，L5：4 個椎體。病程 3 d～3 年。所有患者術前X 線片、CT 或MRI 掃描檢查確診為老年性骨質疏松性脊柱骨折，所有的胸椎及腰椎骨折均無明顯的脊髓和神經根受損的癥狀和體征，主要癥狀為胸、腰背部疼痛，疼痛劇烈或保守治療無效，無伴有心肺腎器質性病變。所有患者術前均簽署手術知情同意書。嚴重內科疾病不能耐受手術者、局部皮膚或其他器官存在明顯感染者、椎體后緣骨皮質斷裂或椎體后緣突入椎管者和有明顯神經壓迫癥狀者等排除。

1.2 手術方法

采用俯臥位，在C型臂X 線機透視下定位一側椎弓根入點。采用1%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向做穿刺針道軟組織全層浸潤麻醉，在C 臂機透視下，將穿刺針尖置于病椎椎弓根的外上緣（左側為10:00位置，右側為2:00位置），所有類型的骨折穿刺針與身體矢狀位呈10°～15°（如遇椎體有旋轉，根據具體情況選擇角度），與冠狀位（椎體水平位）夾角根據骨折類型不同而不一樣（上終板骨折者針尖略靠近上終板，下終板骨折者針尖略靠近下終板，中央壓縮性者針尖位置在中部）。調整穿刺針方向，緩慢錘入椎弓根，調整C 臂機顯示側位像，繼續錘入穿刺針，直至椎體前中1/3 交界處；正位像針尖近中線位置。再換至側位像，將針蕊退出，建立通道并置入球囊椎體擴張器，在側位透視下監視骨擴張器膨脹和骨折復位情況。取出骨擴張器，將合適黏稠度的骨水泥（骨水泥呈擠牙膏狀）注入椎體中，每椎體2.5～6.0 mL，注射過程在側位C型臂X 線機密切監視下進行，一旦發現骨水泥有滲漏現象應立即停止注射，注射后旋轉注射通道左右各1 圈，待骨水泥凝固后即可拔出套管。

術后第1～3天帶腰圍起床下地活動，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護3個月，3個月內禁忌彎腰提重物，活動量不可過多。術后3～7d 出院，并繼續口服抗骨質疏松治療1年以上。

1.3 觀測指標

采用視覺模擬評分法（VAS）進行手術前后疼痛評估，所有患者術后常規拍正側位X 線片，觀察骨水泥在椎體內的分布和是否滲漏，測量病椎的前緣高度、后緣高度，必要時行CT 掃描。所有患者出院后均進行門診隨訪或電話隨訪。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后指標采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛及VAS 評分比較

①136例（256椎）均穿刺成功，其中11例單椎體壓縮性骨折行雙側穿刺。出血量平均約6 mL/例，手術時間22～65 min。注射骨水泥量為 2.5～8.0 mL/椎，平均 4.6 mL/椎。術后X 線片及CT 顯示骨水泥呈斑片狀、團塊狀或彌散狀分布于傷椎（圖1、2）。②所有病例疼痛癥狀均緩解，VAS 評分分別為術前（9.12±4.00）分、術后（2.89±1.40）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。③椎體高度均有明顯的恢復，椎體前緣高度術前為（14.28±2.43）mm，術后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術前為（22.18±2.12）mm，術后為（23.49±2.35）mm，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發癥情況

其中8例骨水泥滲漏到椎體旁，2例患者出現椎體后緣滲漏，均未出現神經癥狀。所有患者無手術中死亡，2例術中出現意識不清，術后4小時后均清醒；1例術中出現嘔吐，3例術后第2天出現頭暈、嘔吐，治療后癥狀均緩解（CT 證實出現腔隙性腦梗死）。

圖1 L2椎體壓縮性骨折術前和術后CT 片

圖2 L1椎體MR 及X 線正側位片

3 討論

PVP 和PKP是微創治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的兩種技術，近年來在國內發展迅速，可達到穩定骨折和緩解疼痛的目的，目前研究認為PKP 效果優于PVP[1-2]。楊惠林等[3]研究報道，球囊擴張椎體后凸成形術不僅能有效緩解患者疼痛癥狀，而且可明顯恢復椎體高度及后突畸形Cobb 角，術后椎體高度平均恢復率61.5%，后突畸形Cobb角平均矯正8.5°；疼痛視覺模擬評分由術前8.4分降至2.1分。Bouza等[4]認為PKP 治療椎體壓縮性骨折不僅可恢復椎體的高度，改善椎體后凸畸形，同時擴張后的空腔可減少骨水泥注入時的壓力，減少骨水泥的滲漏，注入后的骨水泥可以提高椎體的強度和穩定性，從而減少或消除了對神經的疼痛刺激；同時骨水泥在聚合時產生熱量，高溫可使疼痛感受器及神經末梢失活，達到緩解疼痛的目的。本研究采用PKP 治療老年骨質疏松脊柱骨折136例，所有病例疼痛癥狀均有緩解，VAS 評分分別為術前（9.12±4.00）分、術后（2.89±1.40）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；椎體高度均有明顯的恢復，椎體前緣高度術前為（14.28±2.43）mm，術后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術前為（22.18±2.12）mm，術后為（23.49±2.35）mm，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。僅10例發生未引起臨床癥狀的骨水泥滲漏，臨床效果滿意。

經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎壓縮性骨折關鍵是要防止骨水泥滲漏，避免穿刺針損傷神經血管及周圍組織。通常需注意如下事項：①掌握好穿刺技術刺：置入導針的進針點，方向深度要準確，一般在椎弓根影外上象限（左側為10 點位置，右側為2 點位置）方向進針，進針后角度方向及途徑應根據擬擴張部位進行調整，通常穿刺針與身體矢狀面成10°～15°角。中上段胸椎由于椎弓根較窄，不宜采用經椎弓根穿刺進針，可采用經肋骨頭與椎弓根間隙穿入椎體，此時的穿刺角度一般在10°。②導針的深度不要太靠近椎體前緣，常位于椎體前中1/3，以免導針突破椎體前緣，致前方臟器損傷。③采用球囊擴張時，骨水泥球囊放在椎體的中、前半部擴張，擴張部位不要太靠近終板和椎體前緣，以免造成新的骨折。應當緩慢逐步擴張球囊，并注意觀察壓力表。④骨水泥填充器經工作通道進入椎體空腔的前部，注入骨水泥時要掌握好時機，骨水泥呈擠牙膏狀才開始推注，推注時要求緩慢，同時持續地側位X 線透視，監視骨水泥是否滲漏。⑤骨水泥注射量要適中，不用過分追求骨水泥的注射量，有學者研究認為骨水泥注射量、骨水泥在椎體內的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系[5]。一般術中觀察骨水泥正位片達到中線，側位片達到椎體后1/3，或觀察到骨水泥即將出現滲漏時即要停止注射。一般腰椎注射4～6 mL，胸椎2～4 mL。⑥如術前估計患椎骨水泥分布可能會不理想或術中發現骨水泥分布不理想可經雙側椎弓根穿刺椎體后凸成形注入骨水泥，Liebschner等[6]認為經雙側椎弓根穿刺灌注可以使灌注劑分布更加均勻從而達到更有效的椎體強化作用，這樣也可以避免或減少骨水泥的滲漏。⑦骨水泥填充器不用拔出太早，以免骨水泥從工作通道中向后滲漏，要等骨水泥開始硬化后，才拔出骨水泥填充器及旋轉退出工作管道。

本組資料有1例患者術中穿刺后出現嘔吐，并出現窒息表現，經合理護理后未再出現類似并發癥；2例術中穿刺完成后尚未注射骨水泥時出現意識不清，呼叫不應，中斷手術返回病房12 h后均清醒，患者病情穩定后再次行PKP 術，有可能是術前應用魯米那及術中麻醉藥物吸收過快產生的毒性反應，后經調整后未再出現類似反應；3例患者出現頑固性頭暈及嘔吐，持續時間2周，術后CT 證實有腦梗塞，后轉神經內科治愈，本組病例中出現的腦梗死患者癥狀均出現在術后24 h后。Dahl等[7]發現，骨水泥注入后，其大量單體入血可激活凝血系統，具有使肺毛細血管床凝血酶產生的可能性。皮國富等[8]研究認為，PVP 術中注入骨水泥對凝血功能正常患者基本安全，但注入后回產生一過性輕微的高凝傾向。筆者認為骨質疏松患者均為老年患者，術前患者因疼痛等因素均有較長時間臥床史，同時部分患者本身合并有高血壓病及心腦血管等疾病，有較高的腦血管疾病發生的風險，同時術中球囊擴張時椎體中的骨髓及脂肪組織擠壓入血，可能增加腦梗死風險。所以筆者建議術前最好做好圍術期準備工作，控制好血壓、血糖，同時應用少量抗凝藥及擴血管藥，防止術中、術后血液高凝狀態，避免術后腦梗塞發生。

總之，PKP 治療治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可迅速有效地緩解患者的疼痛，有效地恢復病椎的高度，增加相應椎體強度、提高脊柱穩定性，同時術中術后并發癥少，可使患者早期下地活動，恢復患者的生理自理能力。

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