綜合護理在妊娠高血壓綜合征患者產后護理中的應用觀察

孟 利 孫婷婷

解放軍總醫院產科，北京 100853

妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertensive syndrome）簡稱妊高征，我國發病率約10%，臨床表現為妊娠期出現高血壓、蛋白尿、水腫，可合并出現頭痛、視力改變、抽搐及昏迷，嚴重時累及各重要臟器功能。妊高征的發病原因及機制尚未完全闡明，如何采取有效的護理措施，最大限度地降低妊高征對孕產婦和圍生兒的生命危險，是婦產科醫學防治工作的熱點。本研究對100例妊高征患者的產后臨床護理進行分析，為妊高征的護理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年3月我院連續收治妊高征患者 100 例，年齡 21～36 歲，平均（26.0 ±4.5）歲。所有患者均否認妊娠前患有高血壓、糖尿病、肝炎、慢性腎病、心臟病以及自身免疫性疾病史。將2011年1～7月收治的46例妊高征患者設為對照組，將2011年8月～2012年3月收治的54例妊高征患者設為觀察組，觀察組12例測定凝血功能呈高凝狀態，占22.2%，對照組10例測定凝血功能呈高凝狀態，占21.7%。兩組患者的年齡、孕齡、產次、體重、血壓等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組46例患者采用產后基礎護理，觀察組54例患者在對照組的基礎上從心理、基礎、生命體征、產后出血、產后子癇、急性左心衰竭、凝血指標等方面對患者進行綜合的監測與護理。具體方法為：

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2.1 基礎護理 給孕產婦安排整潔、舒適、安靜的病房，保持室內空氣流通，避免嘈雜和強光等不良刺激。考慮到妊高征的患者可能在受到刺激引起中樞神經系統功能紊亂，交感神經興奮，小動脈痙攣而加重病情[1]，所有的治療和護理操作盡量輕柔。飲食知識指導：產后當日需要禁食水，術后24 h后可進食適量易消化的流食，禁食牛奶、豆漿和含糖量高的易產生脹氣食品；待腸道排氣后，可逐漸增加半流食至正常飲食。活動指導：產后6 h后可翻身活動，逐步增加活動量，早期活動可預防下肢深靜脈血栓形成和墜積性肺炎，減少腸脹氣，促進子宮收縮，有利于惡露排出。

1.2.2 心理護理 孕產婦從妊娠到分娩過程中，體內神經內分泌體液因子波動較大，導致情緒不穩定，再加上新生兒的性別和健康狀態的影響，自身缺乏一定的醫學知識，容易產生過度興奮、悲傷和恐懼，表現為心神不寧、頭痛和失眠等。對此，護理人員對產婦和家屬保持態度溫和，細心解釋妊高征的發病過程及轉歸，講解醫生的治療方案，解答疑問，消除緊張不安的心理。用愛心、同情心去安慰和照顧產婦，通過語言、表情、眼神等與產婦從心交流，安撫她們的情緒。做好新生兒的產后護理，從而使產婦轉移擔心，緩解焦慮和恐懼，必要時應用適量的地西泮、苯巴比妥鈉等鎮靜藥物，可在一定程度上減少了產后子癇的發生。

1.2.3 生命體征監測護理 密切觀察孕產婦的生命體征，每30分鐘至1小時測體溫、脈搏、呼吸和血壓1次，待平穩后每6～8小時監測1次。給予持續的心電監測、吸氧，觀察患者的意識、膝反射情況。充盈的膀胱不利于子宮收縮，加重出血，產后應盡早排尿。觀察導尿管是否通暢，詳細記錄尿色和尿量。術后血壓控制平穩并無自覺癥狀者，24 h后可拔除尿管，并鼓勵產婦飲水并協助排尿，防止粘連感染。病情較重者仍有子癇發作的可能者，可適當延長生命體征的監測。

1.2.4 產后出血護理 較多妊高征產婦產前應用大量解痙、鎮靜藥物，血管擴張，子宮收縮乏力，易發生產后大出血。雙胎、羊水過多或者巨大兒也會加大產后出血的可能性，所以在胎兒娩出后快速靜脈滴注使子宮收縮，觀察傷口敷料是否完整和滲出，子宮收縮及陰道出血量。仔細檢查宮頸和外陰有無裂傷，有裂傷者應立即行縫合術，縫合操作務必小心，防止反復縫合所致的血腫和出血。保持會陰部清潔：每天用1∶5 000 高錳酸鉀或1∶2 000 新潔爾滅沖洗會陰2～3次，也可用溫開水沖洗外陰如有會陰水腫，可用25%硫酸鎂溶液外陰濕熱敷。產后惡露較多，應勤換會陰墊。

1.2.5 用藥護理及觀察 解痙：硫酸鎂是當前妊高征產婦的首選解痙藥[2]。鎂離子抑制運動神經軸突末端對乙酰膽堿的釋放，神經和肌肉間的興奮傳導減少，骨骼肌松弛，有效控制子癇發作；但是血鎂濃度的增加可使全身肌張力減退，重者出現呼吸抑制，心臟驟停。降壓：拉貝洛爾、硝苯地平和尼莫地平等，臨床較多用到是硝普鈉，其可以快速有效地擴張外周血管，因其代謝產物為氰化物，分娩期或產后血壓過高，應用其他降壓藥物效果不佳時方考慮使用，一般用藥不超過72 h[3]，用藥期間監測血壓和心率，硝普鈉見光分解，遵醫囑12 h 更換藥物1次。哺乳期仍禁用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類降壓藥物，可導致新生兒呼吸窘迫綜合征和早發高血壓的發生[4]。利尿劑：一般不主張應用，僅用于全身性水腫、急性左心衰竭，血容量過多伴有潛在肺水腫者，常選用呋塞米和甘露醇。

1.2.6 產后子癇的觀察和護理 產后子癇多發生于產后24 h～10 d 內，可能原因：產后子宮收縮的加劇，引起血流動力學的改變，加上外界刺激，產婦情緒焦慮恐懼；過度疲勞、手術創傷、傷口疼痛等強烈的刺激可使交感神經興奮性增高，血中兒茶酚胺類物質驟增，血壓升高，應激能力差的產婦突發子癇[5]。文獻報道，環境溫度和濕度的改變影響平均動脈壓，因而當溫度、濕度、大氣壓等氣象因素驟變時對子癇的發生有誘發作用[6-7]。護理上應備齊急救設備于藥品，重視觀察子癇的先兆癥狀。子癇的急救處理：鎮靜、解痙、降壓、利尿、強心、擴容和糾正酸中毒。護理工作：給氧、禁食水、防止舌咬傷、窒息和吸入性肺炎。緩解期建議孕婦補鈣、補充維生素，這樣有助于預防先兆子癇的發生。

1.2.7 預防急性左心衰竭 妊高征剖宮產術后發生急性左心衰竭必須引起高度重視。可能原因與患者血管痙攣，外周血管阻力升高，心肌射血阻力增加，心排血量明顯下降，處于低排高阻狀態；左室功能突然處于高負荷狀態，心率代償性增加，心肌舒張期縮短，心肌有效灌注下降，導致心肌缺血。另外術中輸液量過多，速度過快，導致心臟容量負荷增加[8]。糾正病因同時，給予吸氧、強心、利尿，減輕心臟負荷緩解心衰[9]。護理中要嚴格觀察妊高征患者術中、術后輸液的速度和輸液量，每日不超過1 500 mL，觀察生命體征，記錄尿量，防止急性左心衰竭。

1.2.8 監測凝血指標 妊娠期血液的高凝狀態可保障血管壁的完整性，防止出血；纖維蛋白沉積于子宮壁和胎盤絨毛間是必要的，有助于維持胎盤的完整性。妊娠期高血壓存在血液高凝狀態，卻容易形成血管內微血栓，重癥者可出現彌漫性血管內凝血[10]。早發型子癇前期存在明顯的凝血功能障礙，抗凝治療將會成為其治療的主要措施之一。活化部分凝血酶時間（APTT）檢測內源性凝血途徑，凝血酶原時間（PT）檢測外源性凝血途徑，血漿纖維蛋白原定量測定（FIB）反映共同凝血途徑中纖維蛋白原轉變成纖維蛋白所需的，D-二聚體是纖維蛋白單體交聯后再經纖溶酶水解所產生的一種降解產物，是一種特異性很高的纖溶亢進的敏感指標。故通過監測APTT、PT、FIB 和D-二聚體可及時發現產后出血和凝血功能障礙。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的產后血壓、并發癥發生情況，并對兩組患者于護理前后填寫焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS），比較兩組患者的評分情況。SAS 評分標準：評分為50～59分為輕度焦慮，評分為60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS 評分標準：評分為50～59分為輕度抑郁，評分為60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓情況

產后24 h 內血壓監測，觀察組54例患者中20例血壓≥160/110 mm Hg，占37.04%，血壓較產前監測的基線水平增高[收縮壓：（19.0±6.7）mm Hg，舒張壓（11.0±5.5）mm Hg]；＞24～48 h 血壓監測，12例血壓≥160/110 mm Hg，血壓較產前基線水平增高[收縮壓（11.0±5.7）mm Hg，舒張壓（6.0±4.4）mm Hg]；48 h后監測所有患者的血壓趨于穩定，波動于（135～153）/（85～104）mm Hg 至出院。兩組患者產后24 h血壓變化無差異（P＞0.05），產后＞24～48 h 觀察組患者的血壓明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者產后血壓的變化[n（%）]

2.2 SAS 和SDS 評分情況

兩組患者護理前SAS 和SDS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），實施護理后，兩組評分均有所下降，但觀察組SAS 和SDS 評分顯著優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的SAS和SDS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者的SAS和SDS評分比較（分，±s）

注：SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數 SAS評分護理前 護理后SDS 評分護理前 護理后觀察組對照組t值P值54 46 62.78 ±4.56 63.28 ±5.11 0.35＞0.05 26.33±3.04 51.28±4.82 3.28＜0.05 64.55±4.23 63.71±4.85 0.97＞0.05 28.26 ±4.64 52.38 ±4.37 2.91＜0.05

2.3 產后子癇發生情況

觀察組發生先兆子癇4例，占7.41%；子癇2例，占3.70%；對照組發生先兆子癇9例，占19.57%；子癇6例，占13.04%。觀察組先兆子癇發生率明顯少于對照組（χ2=4.78，P＜0.05）；子癇發生率比較，觀察組患者亦優于對照組（χ2=6.23，P＜0.05）。兩組患者產后子癇最短發生在產后12 s 左右，最長發生在產后22.5 h，平均發生時間在產后10.3 h。

2.4 其他

觀察組產后1 h 發生急性左心衰竭1例（1.85%），對照組發生急性左心衰竭6例（13.04%）。觀察組無產后出血患者，對照組發生產后出血5例（10.87%）。觀察組急性左心衰竭和產后出血發生率少于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.04、4.11，P＜0.05）

2.5 預后

兩組患者均無孕產婦死亡，治愈率均為100%。住院最長14 d，最短7d，出院后進行門診及電話隨訪半年，母嬰均健康。

3 討論

妊高征的發病機制至今不明，多數學者認為原因有：異常滋養層細胞侵入子宮肌層，免疫機制，血管內皮細胞受損，遺傳因素和營養缺乏等。流行病學調查研究發現存在以下高位因素者發病風險明顯增高，如初產婦、孕婦年齡過小或大于35歲，多胎妊娠、妊高征的家族史等。本病基本的病理生理變化為全身小血管痙攣，全身各系統組織器官血流灌注減少，對母兒造成嚴重危害。目前，隨著婦女保健學的不斷深入，建立健全婦女保健三級網取得顯著成效，科學合理的產后護理工作對降低妊高征患者產后發生子癇等惡性事件的風險，具有不可或缺的重要作用。

本組研究發現，觀察組患者產后采用綜合護理措施，在24～48 h 血壓明顯回落，48 h后54例患者血壓全部達標；4例先兆子癇、2例子癇和1例急性左心衰竭患者在積極的搶救治療后，臨床癥狀趨于平穩，無孕產婦的死亡，隨訪恢復良好。產后血壓恢復優于只采取基礎護理的對照組，先兆子癇和子癇的發生率亦低于對照組，護理后觀察組患者的SAS 和SDS 評分顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究表明，積極有效的綜合護理對于妊高征患者產后血壓平穩控制于達標水平起到良好作用，并能夠降低產后子癇的發生率，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，有利于患者的預后。

總之，嚴格的產前檢查和細致的產后護理工作，對于已經發生妊高征的患者，可以減少和避免嚴重并發癥的發生，提高治愈率，改善預后。

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