體位對超聲造影診斷食管裂孔疝的影響

李義紅 李獻亮▲ 孫彥平 韓文峰

1.河北省第七人民醫院功能科，河北定州 073000；2.河北省第七人民醫院外三科，河北定州 073000；3.河北省第七人民醫院腫瘤科，河北定州 073000

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔內臟器（主要是胃）經過膈肌的食管裂孔進入胸腔，是最常見的一種膈疝，約占膈疝的90%，尤其多見于老年人，且常無典型EHH 癥狀而因其他原因行胃鏡或影像檢查時發現。胃鏡檢查EHH 需加做快速提插鏡桿以誘發惡心嘔吐動作，從而提高診斷EHH 檢出率[1]，但此手段顯著增加了受檢者痛苦，許多EHH 患者因不能耐受胃鏡檢查的痛苦而得不到及時的診治。X 線鋇餐造影檢查也是EHH的重要診斷手段，但有時普通的上消化道造影檢查不能做出診斷，采取特殊體位（頭低足高，上腹加壓），才能確定病變性質[2]。另外，X 線鋇餐造影受檢者需長時間暴露于X 線下，易導致患者的放射損傷。近些年來，超聲造影在EHH 診斷中的應用為EHH 患者提供了一種無創無痛苦的檢查手段。作為影像檢查手段，本文在胃超聲造影診斷EHH的研究中參照了X 線鋇餐造影的診斷依據及檢查方法，探討不同體位時EHH 表現的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2012年8月來我院就診的EHH 患者 56例，其中，男 32例，女 24例，年齡 42～89歲，平均（63.0±9.6）歲。其中，37例經胃鏡或X 線鋇餐造影診斷為EHH，為進一步觀察疝囊周圍及胃壁情況復診超聲，19例經超聲造影診斷為EHH。

1.2 儀器

1.2.1 儀器 使用GE Logiq 7 彩色多普勒超聲診斷儀，電子凸陣探頭，中心頻率4.0 MHz，加用自然組織諧波成像技術，使用機器自帶自動優化程序以提高圖像質量。

1.2.2 造影劑 “天下”牌速溶胃腸超聲助顯劑（浙江湖州東亞醫療器械有限公司生產）。

1.3 方法

患者常規禁食8 h，禁飲6 h，全部安排在上午檢查。檢查前先將造影劑用開水每包調制成500～600 mL均勻糊狀液體，冷卻后備用。患者將造影劑服下后即刻進行檢查（造影劑量500～800 mL）。每例患者均采用平臥位、左側臥位及右側臥位3 種體位，觀察每種體位的疝囊顯示率，并測量每種體位的食管裂孔最大直徑、疝囊最大直徑，疝囊無顯示時，疝囊直徑記為零，計算所有患者每種體位的食管裂孔平均直徑及疝囊平均直徑。

1.4 診斷標準

參照EHH 鋇餐造影診斷標準[3]：①出現膈上疝囊；②膈上疝囊出現胃黏膜；③出現A 環（即食管下端功能性括約肌上升并收縮而形成的環）；④出現B 環（即食管-胃環）。確定上述征象中的任何一項，即可確診為滑動性EHH。本研究以其中的第1項和第4項，即膈上疝囊和B環（食管-胃環）作為胃超聲造影診斷依據。

1.5 統計學方法

應用SPSS 11.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有56例EHH 患者均順利完成檢查。疝囊顯示率：左側臥位時有36例顯示膈上疝囊，顯示率為64.29%；平臥位時有50例顯示膈上疝囊，顯示率為89.29%；右側臥位有56例顯示膈上疝囊，顯示率為100.00%。其中，較小的5例滑動性食管裂孔疝平臥位及左側臥位時均不顯示疝囊，僅右側臥位時才能清晰顯示。3 種體位疝囊顯示率差異有統計學意義（P＜0.05）。疝囊最大直徑：疝囊直徑隨膈下胃內造影劑的進出量的變化而變化，3 種體位膈下胃內造影劑向疝囊內進入量不同，疝囊直徑差異明顯，EHH 患者左側臥位疝囊最大直徑為4.23 cm，平臥位最大直徑為5.05 cm，右側臥位最大直徑為5.32 cm。食管裂孔最大直徑：EHH 患者膈肌食管裂孔最大直徑均增寬，三種體位時最大直徑不同，左側臥位最大直徑為2.93 cm，平臥位最大直徑為3.73 cm，右側臥位最大直徑為3.98 cm。不同檢查體位疝囊平均直徑及食管裂孔平均直徑差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 56例EHH患者不同體位超聲造影顯示食管裂孔及疝囊情況

3 討論

EHH是指胃部分經過橫膈的食管裂孔持久或反復地突入胸腔而形成的疝。一般認為病因與某些先天性和后天性因素有關，以后天因素居多。先天性異常使膈肌右側肌束部分或全部缺失，引起食管裂孔的松弛。后天因素包括：隨著年齡的增長，構成食管裂孔的肌肉組織及膈食管膜彈力組織萎縮，食管裂孔增寬，韌帶松弛，使食管在腹壓增高時容易滑入胸腔；腹壓增高使胸、腹腔壓力失衡增加了食管裂孔疝形成的機會；食管炎、食管潰瘍引起的瘢痕收縮，癌浸潤引起的食管縮短，胸椎后突，嚴重的胸腹部損傷和手術引起的食管、胃與食管裂孔正常位置的改變；手術引起的膈食管膜和膈食管裂孔松弛等均可導致本病的發生[4]。

臨床常采用鋇餐及胃鏡檢查[5]診斷EHH。我院近年來采用胃超聲造影的方法診斷EHH 取得了非常滿意的效果，并總結分析了88例EHH的聲像圖表現，發現EHH 患者的胃超聲造影特征性表現，如膈上疝囊、食管-胃環，膈肌食管裂孔增寬、胃壁滑動征、胃底橫隔等異常[6]。在鋇餐造影檢查時，常采用右半側臥位及頭低足高位來提高EHH檢查陽性率。楊國棠等[7]總結43例X 線鋇餐造影時也發現，食管裂孔疝的檢出率與檢查方法有關，方法不當，食管裂孔疝可不顯示，應采取適當體位。

本研究通過對56例EHH 患者不同體位下的超聲造影表現進行比較，同樣發現體位對EHH的檢出有明顯影響，具體表現在：疝囊顯示率，左側臥位時36例可見疝囊，顯示率為64.29%；平臥位時50例可見疝囊，顯示率為89.29%；右側臥位56例可見疝囊，顯示率為100.00%；并且，5例較小的滑動性EHH 患者于平臥位及左側臥位時均不能顯示疝囊，僅右側臥位時顯示，由此可見3 種體位膈上疝囊顯示率差異顯著。影像手段診斷EHH時，疝囊的顯示與否直接影響本病的診斷，X 線鋇餐造影診斷EHH的4項征象[3]包括：出現膈上疝囊、膈上疝囊出現胃黏膜、出現A 環（即食管下端功能性括約肌上升并收縮而形成的環）、出現B 環（即食管-胃環），其中，出現膈上疝囊被列為第1項。胃超聲造影診斷EHH時，膈上疝囊出現胃黏膜、出現A 環（即食管下端功能性括約肌上升并收縮而形成的環）不易觀察到，因此，膈上疝囊和出現B 環成為診斷的必要條件[6]。疝囊直徑越大，則越容易被影像檢查手段發現，反之則檢出困難。因此，疝囊直徑亦直接影響本病的診斷。本組資料3 種體位疝囊最大直徑及平均直徑檢測情況顯示，右側臥位時疝囊最大直徑及平均直徑最大，分別為5.32 及（4.71±0.61）cm，平臥位居中，分別為 5.05 及（4.24±0.81）cm，而左側臥位時最小，分別為4.23 及（3.35±0.88）cm。食管裂孔直徑對EHH的發生有著重要意義，食管裂孔增寬必先于EHH，是大多數EHH 形成的先決條件[8]。本組病例左側臥位時的食管裂孔最大直徑及平均直徑分別為2.93 及（2.04±0.89）cm，平臥位分別為 3.73 及（2.89±0.84）cm，右側臥位為 3.98 及（3.35±0.63）cm。

從上述幾個方面可以看出3 種體位超聲造影顯示食管裂孔及疝囊情況差異均有顯著性。分析原因可能有：①右側臥位時造影劑均集聚在胃體竇部，重力作用牽拉胃向右側移位，并對膈肌食管裂孔有一定牽拉作用，有可能導致松弛的食管裂孔擴大；②左側臥位時，胃底容受性擴張，造影劑大量聚集于此，對膈肌食管裂孔及腹段食管有一定擠壓，導致胃底向通過膈肌食管裂孔向胸腔疝入的阻力增加。這與李獻亮等[9]對73例胃食管反流患者的研究結論相似。

總之，體位對EHH 有一定影響，特別是較小的滑動性EHH 受體位影響明顯，合適的檢測體位可提高本病的檢出，超聲造影檢查時首選右側臥位。

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[4]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：1849-1855.

[5]都業華，周環宇.食管裂孔疝超聲和CT 表現一例[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（7）：1604

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