前列地爾聯合纈沙坦治療早期糖尿病腎病的效果觀察

李 玥 韋小玲

北京市第二醫院內科，北京 100031

隨著糖尿病治療的不斷改進，患者的生命明顯地延長，然而糖尿病的各種慢性并發癥，包括糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的發生率卻明顯增高。DN是糖尿病常見的微血管并發癥之一，在糖尿病人群中的發病率為20%～40%，一旦出現持續性蛋白尿，腎功能將進行性惡化難以逆轉，伴終末期腎病的5年生存率約小于20%[1]，是糖尿病患者的主要死因，因此，對于早期DN的干預尤為重要。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物能改善腎小球灌注壓，減少蛋白尿的發生率，減緩DN的發生、發展，保護腎功能，現已經成為DN的常規治療藥[2]。前列地爾即前列腺素E1，普遍應用于動脈狹窄性疾病。對于DN，通過擴張腎血管，改善腎組織缺氧以及抑制血小板聚集，防止腎小球內血栓形成，防止腎小球硬化及減少蛋白尿，保護腎功能。在有效降糖、充分應用ARB 類藥物的基礎上，聯合應用前列地爾是否能更進一步減少尿蛋白量,延緩DN的發展，是很有意義的藥物治療問題。本研究采用前列地爾聯合纈沙坦治療早期DN 患者，觀察對早期DN的治療效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年10月北京市第二醫院內科門診糖尿病患者70例（均符合WHO1999年診斷標準），病程在10年左右，胰島素治療在2年以上，有或沒有配合口服藥物治療，近3個月血糖控制良好。查24 h尿等項目，診斷為早期 DN（微量白蛋白尿期）（30～300 mg/24 h）。其中男33例，女37例。所有患者均排除如酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發性高血壓、心衰等可引起微量白蛋白尿的情況。肝、腎功能正常。研究經我院倫理委員會審批通過，所有入選患者均簽署知情同意書。入選患者分為三組：纈沙坦治療組24例，前列地爾治療組24例，聯合治療組22例。三組患者年齡、體重指數、病程等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）病程（年）體重指數（kg/m2）纈沙坦治療組（n=24）前列地爾治療組（n=24）聯合治療組（n=22）58±7 56±5 55±6 13±3 12±4 11±3 20.5 ±1.8 20.6 ±1.9 21.1 ±2.2

表2 三組治療前后血糖、血壓、血清肌酐的變化比較（±s）

表2 三組治療前后血糖、血壓、血清肌酐的變化比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）血肌酐（μmol/L）纈沙坦治療組（n=24）治療前治療后前列地爾治療組（n=24）治療前治療后聯合治療組（n=22）治療前治療后6.5±0.9 6.4±0.5 6.3±0.5 6.3±0.8 6.1±0.9 6.5±0.9 7.8±1.0 7.4±1.2 7.6±0.8 7.7±0.7 7.5±1.3 7.8±1.5 132.1±5.7 128.2±6.2 134.2±5.9 129.3±6.3 135.5±4.7 129.2±4.6 78.3 ±6.0 72.5 ±6.5 80.1 ±5.7 78.2 ±6.2 84.7 ±6.5 81.1 ±6.6 110.73 ±28.11 99.26 ±34.15 113.26 ±25.65 109.46 ±21.55 111.66 ±30.11 104.58 ±24.31

1.2 治療方法

三組均在糖尿病教育、合理飲食的基礎上繼續原胰島素及口服藥等治療，使空腹血糖小于7 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.5 mmol/L。纈沙坦治療組24例，給予纈沙坦膠囊（商品名：穗悅，北京賽科藥業有限公司，批號1109001）80 mg，1次/d，口服，療程4周；前列地爾治療組24例，給予前列地爾注射液（商品名：益脈寧，本溪雷龍藥業有限公司，批號 20110906）10 μg，1 次/d，靜脈注射，療程 14 d；聯合治療組給予兩藥聯合治療，治法相同。

1.3 觀察項目

4周后觀察治療前后患者血糖、血壓，尿微量白蛋白（UAlb）、血肌酐（Scr）水平。

1.4 統計學方法

由SPSS 19.0 軟件處理，所有數據以均數±標準差（±s）表示，配對數據差異采用t檢驗；不同治療組間差異采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后血糖、血壓、血清肌酐的變化比較

三組空腹血糖、餐后2 h 血糖、收縮壓、舒張壓、Scr值治療前后組內、組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 三組治療前后24 h尿微量白蛋白水平比較

三組治療后24 h UAlb均較治療前明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組UAlb 下降值比較，聯合治療組＞前列地爾治療組＞纈沙坦治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后24 h尿微量白蛋白水平比較（mg/24 h，±s）

表3 三組治療前后24 h尿微量白蛋白水平比較（mg/24 h，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與前列地爾治療組比較，①P＜0.01；與聯合治療組比較，②P＜0.05

組別 治療前 治療后 下降值纈沙坦治療組（n=24）前列地爾治療組（n=24）聯合治療組（n=22）136.57±10.49 125.75±16.32 130.62±13.58 79.56±11.43#55.54±11.68#37.19±15.57#57.01 ±11.10①②70.21±13.52②93.43±13.88

2.3 不良反應

治療期間纈沙坦治療組有1例患者出現皮疹，繼續服藥，未予特殊處理，皮疹消失。前列地爾治療組和聯合治療組各有1例出現輸液部位皮膚紅疹，繼續用藥，未予特殊處理，治療結束后紅疹逐漸消失。

3 討論

DN 即糖尿病性腎小球硬化癥，是以微血管病為主要病變的腎小球病變，為糖尿病常見的并發癥，也是病程較長患者主要的致死原因，早期診斷和治療意義重大。發病機制目前認為是高血糖引起了腎血流動力學改變，即腎入球小動脈擴張使腎小球壓力升高，腎小球長期的高濾過狀態引發持續損害。

腎素-血管緊張素系統的異常激活在DN的發病過程中起重要作用，阻斷其作用對糖尿病腎臟有明顯的保護作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT-ⅡRA）通過多種機制減少DN 患者的尿蛋白排泄量，可明顯擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球內壓；可抑制腎臟局部的多種細胞因子及生長因子，從而抑制腎臟細胞的肥大，抑制細胞外基質的蓄積[3]。

前列地爾主要成分是前列腺素E1，是一種作用很強的擴血管藥物，抑制血小板凝集，改善微循環。目前認為其機制是通過增加腎血流量，抑制腎素-醛固酮系統活性，降低出球動脈阻力，減少腎小球內壓上升，而使DN 高灌注、高濾過狀態得以改善，同時能抑制TXA2合成，抑制血小板凝聚及免疫復合物形成，擴張微血管，減輕高凝狀態，防止腎小球內血栓的亢進，抑制免疫復合物沉積，抑制細胞因子的炎性作用，從而減少蛋白尿排出[4]。

本研究發現，治療早期DN，單獨應用纈沙坦，治療后24 h UAlb 較治療前明顯減少，纈沙坦減少UAlb 排出，起到了延緩腎損害進展的作用。單獨應用前列地爾注射劑也可使UAlb 減少。雖然兩種藥物都可使UAlb 減少，但從研究結果看，前列地爾減少UAlb的作用要明顯強于纈沙坦。從兩種藥物的作用機制上看，ARB通過降低腎小球囊內壓減少UAlb；前列地爾除有類似作用以外，還能通過抑制血小板聚集，抑制TXA2合成，抑制免疫復合物沉積等其他作用機制擴張微血管，防止腎小球內血栓形成，減少尿蛋白量[5-6]。研究結果很好地驗證了前列地爾的這些藥理機制。本研究發現，兩藥聯用減少UAlb的作用均強于單用其中的任一種。有理由認為兩藥分別作用于不同環節減少UAlb，在治療作用上可以產生疊加效果。

研究中，纈沙坦治療組不良反應很少。前列地爾單藥治療組和兩藥聯合治療組不良反應稍多，主要集中于靜脈輸注局部血管炎性反應。在前列地爾治療中，屬較為常見的不良反應，但發生率很低，不影響繼續使用，停用后炎性反應消失。

本研究結果顯示：單獨應用纈沙坦或前列地爾均能夠減少DN 患者24 h UAlb，前列地爾作用超過用纈沙坦。兩藥聯合使用，減少UAlb的作用更為明顯，均超過單藥。從藥物治療學角度，為治療早期DN 開辟了新的思路。

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