TLIF 與PLIF 治療復發性腰椎間盤突出癥的對比研究

趙叢然 隋福革 何曉峰 周繼輝 邵 林 劉志強 崔 斌

黑龍江省大慶市龍南醫院骨科，黑龍江大慶 163453

復發性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation）是指初次腰椎間盤手術后6個月以上的“無痛期”，原手術節段殘留的椎間盤組織再次復發，復發與初次診斷的節段一致并與MRI 相符[1]。根據有關文獻報道，椎間盤初次手術后的復發率為5%～20%，甚至更高[2]，復發率也隨著時間的推移而增高[3]。有研究顯示大約14%首次行椎間盤切除術的患者因為復發而再次手術治療，而往往再次手術的治療效果可能差于初次手術。再次手術難度大、風險高，術后瘢痕粘連可能更嚴重。如何更好地治療復發性腰椎間盤突出癥，減少并發癥，本研究采用經腰椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術（TLIF）與后路腰椎椎體間植骨融合術（PLIF）對80例復發性腰椎間盤突出癥患者進行治療，現將結果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江省大慶市龍南醫院骨科2011年 5月～2012年 5月收治的80例復發性腰椎間盤突出癥患者，將其按手術方式分為TLIF組和PLIF組，每組各40例。在TLIF 組中，男 23 例，女 17 例；年齡28～65歲，平均（41±12）歲；病程16～101個月，平均（66±9）個月；同側突出23例，對側突出17例。在PLIF組中，男25例，女15例；年齡27～66歲，平均（44±13）歲；病程 14～108 個月，平均（63±12）個月；同側突出25例，對側突出15例。兩組性別、年齡、病程及手術方式等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（例）

1.2 手術方法

1.2.1 TLIF組 患者取俯臥位，沿原切口切開，骨膜下剝離肌肉，顯露棘突，保留對側小關節囊。在C 形臂機透視下植入4 枚椎弓根螺釘安放連接棒，顯露椎間孔及其外側。在硬膜和上下神經根間作一圓形切口在椎間隙纖維環上，用髓核鉗及絞刀等取出椎間隙髓核組織；刮除上、下軟骨終板給植骨融合創造條件。將先前取出的關節突、椎板骨質填塞入椎間隙置入香蕉形椎間融合器一枚，再用C 形臂機確認椎間融合器位置，術側連接棒加壓固定鎖緊。

1.2.2 PLIF組 暴露至雙側上下關節突根部，C 形臂機透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側椎板，保留雙側關節突關節，切除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴大神經根管，取出髓核、軟骨終板，植入自體骨及椎間融合器一枚；再用C 形臂機確認椎間融合器位置是否合適，雙側連接棒固定鎖緊。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、臥床時間、椎體間融合率及融合時間。觀察兩組并發癥發生率。觀察兩組視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分，計算改善率=（術后評分-術前評分）/術前評分×100%[4]。

1.4 療效評判標準

優：改善率為75%～100%；良：改善率為 50%～＜75%；中：改善率為 25%～＜50%；差：改善率為 0～＜25%或低于術前； 總有效率=（優例數+良例數+可例數）/總例數×100%[2]。術前進行常腰椎正側位MRI 檢查，術后復查腰椎X 線片。植骨融合標準：有連續性骨小梁和屈伸應力X 線片出現節段間活動＜4 °時為融合，反之為不融合[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、臥床時間、椎體間融合率及融合時間比較

TLIF組手術時間與術中出血量均少于PLIF組（P＜0.05）；兩組臥床時間、椎體間融合率及融合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、臥床時間、椎體間融合率及融合時間比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量、臥床時間、椎體間融合率及融合時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）臥床時間（d）椎體間融合率（%）融合時間（個月）TLIF組PLIF組P值40 40 108±20 145±21＜0.05 386±55 681±43＜0.05 4.8 ±1.3 5.3 ±1.7＞0.05 100 100＞0.05 3.6±1.1 3.4 ±0.9＞0.05

2.2 兩組治療前后VAS、ODI 評分比較

治療前兩組VAS、ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS、ODI 評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后 TLIF組 VAS、ODI 評分與改善率與PLIF組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 例數 視覺模擬評分法評分術前 術后 改善率（%）Oswestry 功能障礙指數評分術前 術后 改善率（%）TLIF組PLIF組P值40 40 7.04±1.53 7.21±1.37＞0.05 2.40±0.78*3.20±1.07*＜0.05 75.60±5.18 68.46±7.42＜0.05 56.34±5.68 52.86±4.53＞0.05 12.06 ±2.71*14.28 ±3.19*＜0.05 79.25 ±7.52 74.24 ±7.18＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

TLIF組總有效率為90.0%，PLIF組 總 有 效 率 為87.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

2.4 并發癥

PLIF組出現有內置物斷裂2例，松動移位3例，硬脊膜撕裂腦脊液漏2例及神經損傷1例；TLIF組有3例因假關節形成再次行翻修術，松動移位1例，無神經損傷并發癥。

3 討論

復發性腰椎間盤再手術率為5%～9%，且再次手術非常困難，容易造成瘢痕組織與神經、硬膜互相粘連，其局部解剖結構紊亂增加了手術的難度[5]。PLIF 與 TLIF均被廣泛應用于腰椎不穩、腰椎退變性疾病以及椎間盤疾病等[6-7]。腰椎后路手術因瘢痕和粘連易導致硬膜撕裂和神經的損傷，較難暴露突出的椎間盤組織，需切除更多的脊柱穩定結構以擴大原手術范圍[8-9]，這樣會加重腰椎的醫源性不穩。

TLIF 與PLIF 具有相似的適應證，但TLIF 可以避免或盡量減少術中對神經根、硬膜和脊髓圓錐的牽拉，避免了神經損傷和腦脊液漏的發生。由于只是單純切除一側關節突關節，TLIF對脊柱穩定性的影響遠較PLIF 小[6]。另外，對于再次手術患者采取TLIF 技術可以減少因為瘢痕粘連而使椎管內組織損傷風險。在預后方面，本研究提示，TLIF組手術時間與術中出血量均少于PLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組臥床時間、椎體間融合率及融合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明TLIF 與PLIF均能很好地治療復發性腰椎間盤突出癥，但是TLIF組在手術時間與術中出血量方面優于PLIF組，縮短了手術進程，減少了患者的痛苦。這與Houten等[10]報道的相關研究結果相一致。

TLIF 技術通過前方椎體間融合和后方椎弓根內固定，重建了后柱張力帶對抗張力的功能和前柱的支撐作用，其穩定性效果較好；而且還避免了前路手術可能造成的損傷及并發癥。TLIF 適用于腰椎的所有節段，不需牽拉神經根及硬膜囊，通過TLIF 技術，保留了后方張力帶結構，恢復了椎間隙高度和節段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移。本研究中，治療后兩組VAS、ODI 評分較治療前明顯降低（P＜0.05）；治療后 TLIF組 VAS、ODI 評分和改善率與PLIF組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示TLIF 與PLIF均能很好地治療復發性腰椎間盤突出癥，但TLIF 較PLIF 綜合療效更好、術中出血少、并發癥少。

綜上所述，TLIF 治療復發性腰椎間盤突出癥與PLIF相比更有效、更安全，值得臨床推廣應用。

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