純鈦爪型肋骨內固定板在多發肋骨骨折的應用

陸 熠 郝永強

1.上海市浦東新區人民醫院外三病區，上海 201299；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科，上海 201298

肋骨骨折在胸部外傷的患者中十分常見，占到了閉合性胸部傷的80%以上，尤以4～7 肋的多發性骨折較為多見[1]。多根多處的肋骨骨折可導致胸壁浮動，臨床上稱之為連枷胸。連枷胸的形成不僅會損傷胸膜、肋間組織及肺臟，病情進一步發展后，可導致患者呼吸、循環的功能障礙及衰竭，最常見的有反常呼吸，嚴重者甚至死亡[2]。以往對肋骨骨折常采取保守治療，然而保守治療起效慢，治療過程中患者較為痛苦[3]。近年來隨著內固定技術的快速發展，肋骨骨折的內固定術在臨床上已得到一定的普及，并取得了較好的效果[4]。現對純鈦爪型肋骨內固定板在多發肋骨骨折的臨床應用進行探討分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年4月收治的接受純鈦爪型肋骨內固定板治療的多發性肋骨骨折患者63例為手術組，同時選取既往接受保守治療的多發肋骨骨折患者的425例為對照組，所有患者均經X 線檢查均診斷為多發肋骨骨折。手術組男48例，女15例，平均年齡（32.5±5.7）歲，平均肋骨骨折（6.9±1.4）處，其中車禍傷32例，運動傷21例，高出墜落傷7例，其他3例；對照組男317例，女108例，平均年齡（31.7±6.2）歲，平均肋骨骨折（7.2±1.8）處，其中車禍傷210例，運動傷122例，高處墜落傷47例， 其他46例。兩組患者性別、年齡、骨折情況、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 手術組與對照組術后恢復情況比較（±s）

表1 手術組與對照組術后恢復情況比較（±s）

組別 例數 VAS 評分（分）機械通氣時間（d）胸腔引流管放置時間（d）ICU 監護時間（d）住院時間（d）止痛藥物使用劑量（mg）手術組對照組63 425 t值 P值2.36±1.27 5.83 ±1.36 20.050＜0.05 2.52±1.44 5.86 ±1.39 17.257＜0.05 3.02±0.26 6.73±1.17 56.617＜0.05 5.31±1.21 8.74±2.04 18.872＜0.05 13.75±2.62 20.48±3.52 18.109＜0.05 67.42±23.63 145.52±40.16 21.952＜0.05

1.2 方法

1.2.1 對照組 行多頭帶加壓包扎，對合并有血氣胸的患者放置胸腔閉式引流管，并給予鎮痛、止血、抗感染等常規對癥治療。

1.2.2 實驗組 入院后行常規對癥治療，在患者全身條件允許的情況下進行手術。全麻后，患者取側臥位。根據不同的骨折部位選擇切口的位置，切口方向沿肌肉的走行方向，在充分暴露骨折端的情況下減少對肌肉組織的破壞，將骨折部位的血凝塊及壞死組織清理干凈，將骨折的斷端分離并將其夾雜的軟組織進行清理，避免損傷胸膜組織、肋間神經與血管。對骨折端進行解剖復位，選取尺寸合適的純鈦爪型鋼板（常州華森醫療器械有限公司提供）進行固定，確切止血。若患者合并有進行性血氣胸，繼續進入胸腔作探查。手術完成后，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。

1.3 評價標準

對所有患者治療后的視覺模擬評分（VAS）、機械通氣時間、胸腔引流管放置時間、重癥監護室（ICU）監護時間、住院時間、止痛藥的使用劑量及并發癥的發生情況進行統計與比較，于術后1個月對肺活量、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）、最大通氣量進行復查。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術組與對照組術后恢復情況比較

經過治療，手術組VAS 評分、機械通氣時間、胸腔引流管放置時間、ICU 監護時間、住院時間及止痛藥的使用劑量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 手術組與對照組術后肺功能各項指標比較

手術組術后肺活量、FEV1/FVC、最大通氣量均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 手術組與對照組術后肺功能各項指標比較（±s）

表2 手術組與對照組術后肺功能各項指標比較（±s）

注：FEV1/FVC：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率

組別 例數 肺活量（mL）FEV1/FVC（%）最大通氣量（L/min）手術組對照組t值P值63 425 2 786.52±253.15 2 247.31±225.82 15.990＜0.05 83.73±7.27 77.21±5.94 6.790＜0.05 88.22±10.46 76.71±8.33 8.350＜0.05

2.3 手術組與對照組并發癥發生情況對比

手術組術后肺不張、肺部感染、胸廓畸形、骨折移位及遲發性氣胸等并發癥的總發生率為11.1%（7/63），對照組為47.5%（202/425），手術組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 手術組與保守組并發癥發生情況比較（例）

3 討論

多發肋骨骨折的治療原則為固定、止痛、早期防止并發癥的出現，一旦出現并發癥發生后，應及時進行干預[5]。多根多處的骨折后患者常會出現反常呼吸，即吸氣時胸壁向下凹陷，呼氣時胸壁向外凸出，故有效的肺泡通氣大大減少，嚴重者可出現呼吸衰竭。若骨折后所形成的浮動胸壁范圍較大，還可造成患者胸腔內的縱膈擺動，導致患者發生循環功能障礙。另一方面，骨折為患者帶來了劇烈的疼痛，部分患者的胸膜被骨折斷端刺破發生血氣胸，呼吸時肺部不能充分地膨脹，極易發生感染及肺不張[6-7]。

過去對肋骨骨折最常使用的治療方式是外固定，即本次研究中對照組患者所使用的多頭帶加壓包扎。對于患者本身的疼痛，常使用的措施有口服鎮痛藥或進行肋間神經阻滯。但是外固定的效果往往并不確切，且起效較慢[8-9]。尤其是對于一部分已經發生呼吸衰竭，病情十分緊急的患者，需要立刻將病因去除，即將多根多處骨折所造成的浮動胸壁進行制動。而外固定沒有直接將骨折端進行固定，且隨著患者的運動，骨折斷端仍會發生摩擦，給患者帶來疼痛。在進行外固定時，常常會為了增強固定的效果而加大包扎的壓力，這樣雖然起到了加壓的作用，但同時限制了患者的正常呼吸，增加了肺不張、肺部感染等并發癥發生的風險[10]。為了取得更好的療效，四肢骨骨折常用的內固定術被應用到肋骨骨折的治療中，克氏針、肋骨釘等器械得到了較為廣泛的應用。內固定術的優勢在于手術后即刻就能使骨折端恢復解剖復位，使浮動胸壁得到了徹底的制動，而骨折端的良好對合也大大減輕了患者的疼痛。手術過程中，受到骨折端卡壓的肋間神經與血管也得到了松解，術中的較為明確與徹底的止血能夠使得患者在術后盡早地拔除引流管，并降低發生血胸的概率。本次研究的結果表明，治療后手術組VAS 評分、機械通氣時間、胸腔引流管放置時間、ICU 監護時間、住院時間及止痛藥的使用劑量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且手術組術后肺不張、肺部感染、胸廓畸形、骨折移位及遲發性氣胸等并發癥的總發生率[11.1%（7/63）]低于對照組[47.5%（202/425）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后由于患者胸廓恢復了正常的解剖結構，相比傳統的外固定，患者的肺功能能夠更早地恢復，本研究結果表明，術后1個月，手術組肺活量、FEV1/FVC、最大通氣量均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。本次研究中手術組使用的爪型接骨板由純鈦制成，無需再次進行手術將其取出，減輕了患者的痛苦，且日后對MRI 與CT 檢查沒有任何影響。

綜上所述，純鈦爪型肋骨內固定板治療多發肋骨骨折的安全有效，相比傳統的保守治療縮短了患者的恢復時間，且并發癥較少，故值得推廣。

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