微創引流在特急性外傷性顱內血腫的應用

劉 俐 葉衛東 謝徐萍

1.四川大學華西醫院麻醉科疼痛病房，四川成都 610041；2.廣東省佛山市南海區第六人民醫院，廣東佛山 528248

外傷性顱內血腫，尤其是合并有腦疝者，傳統的治療方法是開顱血腫清除手術治療。但特急性外傷性顱內血腫，手術前的常規檢查和準備，麻醉前準備等，一般需要2 h 左右，血腫壓迫和腦疝時間過久，可引起繼發性腦損害，增加了傷殘率和死亡率。本研究應用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針引流治療特急性外傷性顱內血腫，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省佛山市南海第六人民醫院2003年2月～2012年1月收治的特急性外傷性顱內血腫患者152例，其中男121例，女31例，年齡12～58歲，平均36歲；受傷原因：交通意外107例，墜落傷39例，打擊傷6例；就診時間1～3 h，平均 2 h。臨床表現：意識狀態 GCS 評分 8～10分者84例，3～7分者68例，伴有患側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱。血腫類型：硬膜下、腦內血腫132例，硬膜外血腫20例。血腫量：CT 診斷（多田公式計算）：腦挫裂傷并硬膜下和（或）腦內血腫50～80 mL，硬膜外血腫40～90 mL，均為幕上血腫。合并傷：多發性肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸28例，骨盆骨折15例，四肢骨骨折32例。病例選擇標準：①閉合性顱腦損傷并顱內血腫；②受傷后在3 h 內首次CT 檢查，顱內血腫量30 mL 以上，中線結構不同程度移位；③有或無腦疝的臨床表現，入院時生命體征尚穩定；④家屬同意接受微創引流和（或）開顱手術。

1.2 方法

本組病例全部收住重癥監護室（ICU），在進行止血、腦保護、脫水等常規治療和術前準備的同時，在CT 確診后30 min 內施行微創穿剌碎吸引流術。具體操作方法：先在CT 機或CT 片上采用三維立體定位法[1]，標出穿剌靶點的體表投影位置，穿剌靶點選擇在血腫最大層面，穿剌點應避開頭皮顳淺動脈主干、翼點、側裂血管、皮層重要功能區、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等，根據頭皮到血腫中心部位的深度，選用相應長度的穿剌針，在ICU 床邊或手術室，局部麻醉或/加基礎麻醉下進行手術。穿剌針接手槍式電鉆，在頭皮穿剌點垂直于血腫中心鉆顱，當鉆穿透顱骨后停鉆，拔出鉆芯，插入配套的塑料針芯，緩慢將穿剌針旋入到血腫淺層，拔出塑料針芯，擰上帽蓋，接上引流管，此時如顱內壓較高，液態部分血腫會自動流出。然后用10 mL 注射器，抽出血腫液態部分，再將穿剌針推入血腫中心部位，換上血腫粉碎器，用血腫液化劑[1]（含有尿激酶5萬U+肝素12 500 U+透明質酸酶1 500 U）每次2～3 mL 作等量沖洗引流，如首次單針能引流出血量的50%以上，散大的一側瞳孔明顯縮小，表示達到明顯的減壓效果，引流管無新鮮的活動性出血，則在血腫腔內注入血腫液化劑3～5 mL，夾閉引流管4 h后開放引流管，并用血腫液化劑作等量沖洗引流。如果單針引流效果欠佳，可在原穿剌針周圍2 cm處，血腫較多的層面，用同樣方法加穿剌1 針，反復沖洗引流，使兩針之間形成引流通道，進行對沖引流，達到更有效減壓目的。本組采用單針引流113例，雙針引流33例，3 針引流6例。但微創穿刺清除顱內血腫，并非微創針越多越好，需要根據血腫的大小、形狀、部位確定手術方案[2]。如經上述引流雖能引流出部分血腫，但所引流的血腫量未能達到50%，臨床癥狀雖能暫時緩解，但復查CT 顯示以腦挫裂傷、腦腫脹為主或是硬膜下、腦內多發性散發性血腫，中線移位仍較明顯，或經引流減壓后，不斷有新鮮活動性出血的硬膜外血腫，即行開顱血腫清除和減壓術，本組共66例，其中以腦挫裂傷為主的硬膜下、腦內血腫38例，硬膜外血腫28例。

1.3 觀察指標

意識狀態：以格拉斯哥（GCS）昏迷評分法為標準，包括睜眼、語言和肢體活動；神經系統體征：包括瞳孔變化及其他眼征，肌力和肌張力改變及其他錐體束征；生命體征：包括體溫、呼吸、脈搏和血壓的變化；影像資料：頭顱CT 掃描顱內血量的變化。

1.4 療效評價標準

按日常生活活動能力（activity of daylily living，ADL）分級標準[3]：ADLⅠ：完全恢復日常生活；ADLⅡ：部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活；ADLⅢ：家庭生活需人幫助，扶拐可行走；ADLⅣ：臥床不起，但保持意識；ADLⅤ：植物生存狀態。ADLⅠ、Ⅱ級為治愈，ADLⅢ、Ⅳ級為好轉。

2 結果

2.1 患者療效評價

本組治愈、好轉141例，占92.7%，死亡11例，占7.3%。單純微創引流治愈、好轉86例，占56.6%；引流加開顱血腫清除和減壓術66例，占43.4%。

2.2 腦挫裂傷并硬膜下、腦內血腫患者療效

其中腦挫裂傷并硬膜下、腦內血腫132例，血腫量50～80 mL，采用單針微創引流103例，雙針引流23例，三針引流6例；治愈、好轉114例，占86%，首次引流出血腫量60%以上，減壓效果明顯；臨床表現為散大側瞳孔明顯縮小，對光反射恢復；復查CT 顯示血腫明顯減少，中線移位＜0.5 cm，無其他部位繼發性出血。術后每4 h 沖洗引流1次，每天復查CT，引流后3～5 d，如CT 顯示血腫量＜10 mL可拔除引流針，剩下的血腫1周內可自行吸收消散。隨訪6～12個月，ADL分級Ⅰ～Ⅱ級101例，Ⅲ～Ⅳ級13例。另18例是以廣泛腦挫裂傷并原發性腦干損傷，血腫量在50～70 mL。微創引流雖然引流出部分血腫，但未能達到血腫總量的50%減壓效果不明顯，復查CT 顯示以腦挫裂傷、腦腫脹為主，顱內血腫量增加的有13例，血腫減少僅5例，腦受壓無明顯改善或加重，中線移位無好轉，立即行標準大骨瓣開顱血腫清除和減壓手術。預后：好轉7例，其中ADLⅠ～Ⅱ級2例，Ⅲ～Ⅳ級5例；死亡11例，均在術后1周內死亡。

2.3 硬膜外血腫患者療效評價

硬膜外血腫20例，血腫量40～90 mL，單針引流10例，雙針引流10例。結果：治愈、好轉12例，占60%。ADL分級Ⅰ～Ⅱ級共10例，Ⅲ～Ⅳ級共2例，首次術中引流出血腫量約50%，術后每4 h 沖洗引流1次，引流術后5～7d，CT 顯示血腫量少于5 mL 拔除引流針。另外8例需加開顱血腫清除手術治療，其中3例微創引流效果欠佳；3例引流部分血腫和使用血腫液化劑沖洗后，有活動性出血；2例首次引流出血腫達50%，但3 h后復查CT 血腫量增加，考慮仍有活動性出血，即行開顱血腫清除和減壓術。術中發現3例引流后有活動性出血者，出血的原因是顳部粉碎性骨折，引起硬腦膜中動脈撕裂以及骨折處出血所致。隨訪6～12個月，ADLⅠ～Ⅱ級6例，ADLⅢ～Ⅳ級2例。

3 討論

外傷性特急性顱內血腫是指受傷后3 h 內發生的血腫并出現腦受壓征[4]。近年來隨著院前急救的不斷發展，CT的廣泛普及，在受傷后3 h 內就診并行CT 檢查的病例不斷增加，診斷為特急性外傷性顱內血腫的病例也隨之增加。特急性外傷性顱內血腫發生快，顱內出血量較多，引起急性腦受壓，造成繼發性腦損害較嚴重，如處理不及時，致殘率和死亡率都較高。傳統的治療方法是骨瓣或骨窗開顱血腫清除和減壓術，但手術前的常規檢查和準備，其他部位合并傷的會診和處理，麻醉前準備等等，從入院到手術時間一般需要2 h 左右。在這段時間內顱內出血可能不斷增多，再加上腦挫裂傷的水腫和滲出，顱內壓持續增高，如不能得到及時減壓，則會造成不可逆的繼發性損害。雖然在完成所有術前準備并實施了開顱血腫清除和減壓手術，但術后恢復過程長，并發癥發生率高，后遺癥嚴重，生存率和生活質量明顯下降。

利用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿剌針進行早期引流治療，盡管首次僅引流出部分顱內血腫，但降低顱內壓的效果比任何脫水劑都要快且效果確切，本組152例在CT 確診后30 min 內施行微創引流，其中86例單純微創引流就獲得滿意療效，減少了開顱手術56.6%。另66例雖然經微創引流未能完全治愈，需加開顱血腫清除和減壓，但開顱術前的微創引流得到有效的減壓，減輕繼發性腦損害，為開顱手術贏得寶貴時間，術后恢復較快，明顯降低傷殘率和死亡率。

YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針的發明，主要應用于自發性或高血壓性腦出血所致的腦內血腫，近年來亦有報道采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿剌針治療外傷性顱內血腫[5-7]，指出：幕上血腫≤80 mL，幕下血腫≤20 mL，GCS≥8分為微創清除術適應證；幕上血腫＞80 mL，幕下血腫＞20 mL，GCS＜8分則應急診開顱血腫清除。本組特急性外傷性顱內血腫152例，均為幕上血腫，總量在40～90 mL，GCS 評分3～10分，與上述適應證基本相符。雖有部分病例GCS 評分低于8分，血腫量超過80 mL，但進行早期微創引流治療，獲得較好療效，對于降低顱內壓，減輕腦組織的繼發性損害，確實是可行和有效的方法。

利用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療特急性外傷性顱內血腫的理論依據是：在血腫形成的早期（＜6 h）或超早期（＜3 h），血腫多為液態或半固態，在此時期顱內出血可能并未停止，實施微創引流，可較順利地引流出大部分血腫，達到快速減壓的效果。如術中發現引流大部分血腫后，有新鮮出血，則不宜使用血腫液化劑，改用腎上腺素1 mg+生理鹽水5 mL 沖洗，或在創腔內注入立止血1 U，夾管2 min 然后再開放引流。本組1例硬膜外血腫，CT 報告血腫量52 mL（圖1），但術中引流出血腫量為120 mL，表明有活動性出血，立即采用腎上腺素鹽水注入，反復沖洗引流至沖洗液清亮，觀察30 min后，無活動性出血。術后復查CT 示血腫清除干凈（圖2），3 d后再次復查CT 無繼發性出血，拔針，治愈。

經10年臨床應用，筆者體會，采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針微創引流治療特急性外傷性顱內血腫，具有如下優點：①微創引流，操作簡便迅速，最快可在CT確診定位后30 min 內完成手術，抽出液態部分血腫迅速減壓；②硬性針管，易固定，不易堵塞，有效引流，利用水壓粉碎和血腫液化劑沖洗引流，首次即可清除大部分血腫，如單針引流效果欠佳，可施行多針引流；③避免開顱手術二次創傷，減少繼發性腦損害，有利于神經功能康復；④YL-1型一次性顱內血腫穿刺針為針鉆一體式，可直接深入病灶，有效避免鉆孔開放顱骨及硬腦膜時造成空氣進入顱內，故有效避免術后顱內積氣的發生，從而避免為此反復從引流管注水排氣，減少手術及操作的頻率和時間，降低感染風險[8]；⑤費用少，風險低，微創引流術的費用僅為開放手術的1/3，傷者和家屬容易接受；⑥作為開顱術前的緊急減壓措施，微創引流術安全、有效，值得推廣應用。

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