連續性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察及護理

王 彬，郝晶晶，李 冰，孟慶義

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種發病兇險的急危重癥［1-2］，占急性胰腺炎的10%～20%。急性肺損傷是SAP急性期最常見并發癥，發生率為70% ～80%，嚴重者可發展至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)，是急性期最主要的死亡原因［3-5］，不恰當、不及時的治療極易引起多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率極高。2008年1月—2011年1月我科在常規內科治療的基礎上，采用連續性靜脈－靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療 SAP 27例，現將治療效果及相應護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，均符合中華醫學會消化病學會急性胰腺炎診治指南SAP診斷標準，均經胰腺CT檢查證實胰腺組織有不同程度水腫壞死。男19例，女8例;年齡27～72(50.61±25.70)歲。其中膽源性17例(62.96%)，酒精性和暴飲暴食各4例(14.81%)，妊娠和不明原因各1例(3.70%)。急性生理與既往健康評估Ⅱ評分(acute phisiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)≥8分，所有病例伴有SIRS和不同程度MODS。

1.2 治療方法 在對癥及支持治療基礎上實施CVVH治療，采用Baxter Aquarius機器及其配套濾器及管路，濾器為Fresenius Ultraflux AV600S(聚砜膜)，膜面積1.4 m2，采用深靜脈留置雙腔血濾導管建立體外循環，其中經頸內靜脈置管5例，經股靜脈置管22例。將0.9%氯化鈉注射液和滅菌注射用水按3∶1自行配制置換液，并結合電解質情況適當調整置換液成分，置換液以前后稀釋法結合輸入，根據患者的實際體溫和要達到的目標體溫決定輸入置換液的溫度。血流量200～300 ml/min。超濾量根據目標治療量、全天治療量和生理需要量設定。采用無肝素生理鹽水沖洗法抗凝3例，普通肝素抗凝20例，低分子肝素抗凝4例，每天行CVVH治療(12.0±3.0)h，共治療4 d。所有患者使用多功能重癥監護儀持續監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、平均動脈壓及中心靜脈壓，均使用有創血壓監測。

1.3 觀察指標 治療前、后每小時記錄患者的生命體征、血氧飽和度;每日選病情最重時刻進行1次APACHEⅡ評分，評估患者病情。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 治療效果 本組中痊愈出院21例，治愈率為77.78%，平均住院日為38 d。死亡6例，病死率為22.22%，其中5例死于多器官功能障礙綜合征，1例死于腹腔大出血。本組并發ARDS 12例，給予糖皮質激素沖擊治療無效后給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，并發急性腎衰竭17例，并發充血性心力衰竭9例，休克8例，并發胰性腦病3例，并發彌漫性血管內凝血(DIC)并出現消化道出血3例。

2.2 APACHEⅡ評分和生命體征變化情況 治療后24、48、72、96 h APACHEⅡ評分、體溫、呼吸、心率均低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，治療后各時間點平均動脈壓均低于治療前，但僅治療96 h與治療前比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 連續性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎各時間點急性生理與既往健康評估Ⅱ評分和生命體征的變化(±s，n=21)

表1 連續性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎各時間點急性生理與既往健康評估Ⅱ評分和生命體征的變化(±s，n=21)

注:aP ＜0.05，bP ＜0.01

治療時間 急性生理與既往健康評估Ⅱ評分(分)體溫(℃)呼吸(次/min)心率(次/min)平均動脈壓(mmHg)治療前 15.5 ±7.5 38.7 ±1.3 28.0 ±5.0 128.0 ±28.0 110.5±15.8治療 24 h 8.8 ±5.6b 37.8 ±1.0a 22.0 ±2.0b 107.0 ±21.0b 105.0 ±14.6治療 48 h 8.4 ±6.5b 37.4 ±1.1b 21.0 ±3.0b 104.0 ±20.0b 105.5 ±19.1治療 72 h 7.4 ±4.7b 37.2 ±0.7b 20.0 ±3.0b 102.0 ±19.0b 102.2 ±15.5治療 96 h 7.2 ±2.7b 37.4 ±1.1b 21.0 ±2.0b 100.0 ±19.0b 101.0 ±13.7a

3 護理措施

3.1 操作前護理 由有經驗的ICU護士進行床旁血濾治療，進行常規自檢機器，開機自檢結束后按提示進行管路的安裝及連接，并以肝素鹽水充分預沖管路，確保濾器和配套管路肝素化。遵醫囑設置好參數，認真檢查裝置的嚴密性，避免崩管、漏血等不良事件的發生［6］。如為清醒患者向患者解釋好操作目的和意義并告知操作中需注意的事項，做好24 h生命體征監護，尤其注意觀察血壓的變化，嚴格遵守血濾操作流程，操作中注意無菌原則，血濾置管一側肢體保持利于血液引流暢通的體位，如患者躁動或意識不清者給予適當約束。

3.2 操作中護理 保持血濾管路暢通是CVVH順利進行的前提，操作中密切觀察血濾機上各個參數的變化，尤其是動、靜脈壓，跨膜壓，濾器前壓，濾液壓的變化，根據機器報警提示及時處理，防止血泵停止轉動造成治療中斷。在翻身、更換床單等體位改變時要特別注意大靜脈管路有無扭曲、打折、貼壁、漏血、漏氣、受壓、脫落或斷開現象。對躁動不安者可遵醫囑給予鎮靜劑，以免血流不暢影響血濾機正常工作。應用呼吸機患者注意保持呼吸機管路通暢，及時吸痰，避免嗆咳造成壓力過高致呼吸機報警，影響CVVH治療，必要時根據患者情況調整呼吸設置或進行藥物干預。本組出現意識障礙伴有躁動者3例，采用丙泊酚注射液微量泵持續靜脈泵入后患者保持安靜，CVVH治療順利進行。

SAP患者在血濾過程中常出現凝血功能異常，因此CVVH治療過程中應每4小時監測活化部分凝血活酶時間(APTT)及全血凝固時間(ACT)指標變化，觀察有無出血傾向，同時注意觀察瞳孔及意識的改變，警惕顱內出血。本組3例分別在治療3 h和6 h出現靜脈置管處滲血增多，及時停用抗凝劑，改善凝血功能后出血減少;血尿1例，及時停用抗凝劑后無加重;3例靜脈壺堵塞，予更換管路后繼續CVVH治療。

患者所接受的CVVH治療是高容量血液濾過，需要嚴格制定液體入量及出量目標。超濾量過多，可致低血容量性休克;輸入量過多，可致心力衰竭、肺水腫。因此，根據全天置換總量及目標超濾量，合理制定每小時的入量及出量，并根據患者的情況隨時進行調整，出入量分開記錄，避免差錯［7］。

由于CVVH治療過程中，會消耗部分血漿蛋白，膠體滲透壓低易引起低血壓，因此應每小時監測中心靜脈壓，每日監測2次肝腎功能、尿淀粉酶，每4小時復查動脈血氣、電解質、血糖等，根據患者情況及檢查結果隨時調整置換液的配方及血濾機參數，防止低血壓、電解質紊亂和酸堿平衡失調。本組8例在CVVH治療過程中出現低血壓，經減慢血濾流速、減少超濾量、快速補液、適當應用血管活性藥物等處理后血壓回升。15例行CVVH前均有不同程度的發熱，給予36℃置換液治療2～3 d后體溫均降至37.5℃以下，無一例發生高熱、寒戰等。

CVVH是一項侵入性操作，預防感染十分重要。置管處每日要給予消毒更換敷料，注意觀察局部有無紅腫、滲液等。各項護理操作嚴格無菌操作，置換液現配現用，防止細菌污染和熱源反應。遵醫囑正確及時應用抗生素，對分子量小易被CVVH清除的藥物，要及時調整劑量及給藥時間，以保證藥物在血液中的有效濃度［8］。

3.3 心理護理 SAP起病急、病情重、進展迅速，預后差，病死率高，此類患者因治療方式多元化、需應用多種管路維持生命，使患者產生嚴重的不適及恐懼，出現焦慮、不配合治療等情況，甚至出現精神障礙。在ICU中所有護理均由護士完成，對于清醒患者護士要向其講解疾病相關知識，消除其緊張情緒，取得患者信任，介紹成功病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，探視時間讓家屬多與患者溝通，床旁采取隔簾遮擋，保護其隱私，對使用呼吸機輔助通氣不能進行言語交流的患者，可以通過患者的表情、手勢、口形來判斷其所表達的意圖，讓其采用點頭、搖頭、手勢或在紙上寫簡單的文字進行交流，及時予以解答并盡可能滿足患者需求，減輕患者的負擔與痛苦，同時使其明白呼吸改善、拔管后便可正常說話。說話時靠近床邊，以增加患者安全感。

綜上所述，SAP起病急、病情危重、發展快，可發生局部及全身多個器官并發癥，病死率極高［9-11］。應用CVVH治療SAP可清除過多的促炎因子，對改善SAP預后，降低病死率起到決定性的作用［12］。本研究表明，CVVH治療SAP可明顯改善患者的病情及預后。治療前后做好患者的心理護理，治療過程中密切觀察病情變化、維持循環穩定、嚴格無菌操作、預防感染等護理措施，是保證治療效果的關鍵。

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