64排螺旋CT血管成像檢測潰瘍斑塊在缺血性腦卒中的應用價值

劉 偉，呂國士，劉占標，王 鋒，王德韌

缺血性腦卒中是目前世界上致殘率、致死率最高的疾病之一，同時也是一種多危險因素疾病。目前研究證明，動脈粥樣硬化斑塊形態學方面的某些特征(如斑塊潰瘍、表面血栓形成、出血等)是引起心腦血管事件重要的危險因素［1-2］。本研究應用64排螺旋CT血管成像(CTA)檢測頸動脈潰瘍斑塊，探討其在缺血性腦卒中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年9月在我院住院的缺血性腦卒中286例和健康體檢者369例，均行CTA檢查。排除因頸動脈閉塞無法清晰顯示斑塊形態者。缺血性腦卒中臨床癥狀和體征均由前循環系統導致，且符合中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的診斷標準。男193 例，女93 例;年齡(52．18 ±7．83)歲。健康體檢者均排除心臟等其他器官器質性疾病，男261例，女108例;年齡(49．76±6．54)歲。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 頸動脈CT血管成像檢查 所有患者均采用GE Light Speed VCT型64排螺旋CT機掃描。先常規行頭顱CT平掃，層厚5 mm，然后采用MEDRAD雙筒高壓注射器經肘靜脈單相團以3．5 ml/s注射速率注入非離子型對比劑碘海醇50～70 ml，選取對側頸內動脈主干作為監測血管，觸發閾值設為120 Hu，手動觸發掃描。掃描參數:管電壓120 kV，管電流 240 mA，準直 32×0．625 mm，檢查野250 mm，矩陣512 ×512，螺距0．969∶1，球管旋轉1圈0．4 s，有效層厚0．625 mm，重建間隔 0．625 mm。最后將掃描原始圖像傳至GE AW4．2工作站。

所有患者圖像信息均在GE AW4．2工作站進行分析，在原始橫斷面圖像的基礎上，結合各種圖像后處理技術方法(VR、MPR、CPR等)。頸動脈狹窄程度參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗組(NASCET)的標準［3］，狹窄率 =(1－A/C)×100%，式中A為動脈狹窄最嚴重部位的直徑，C為遠端正常動脈直徑，將其分成4度:輕度:狹窄率為10%～29%;中度:狹窄率為30%～69%;重度:狹窄率為70%～99%;閉塞:狹窄率為100%。根據梗死的部位確定罪責動脈，斑塊潰瘍定義為對比劑突入到斑塊內，深度≥2 mm的潰瘍典型。典型病例圖片見圖1、2。

圖1 男性，41歲，臨床診斷腦梗死。行頸動脈CT血管成像檢查和顱腦平掃檢查

圖2 女性，58歲，臨床診斷腦梗死。行頸動脈CT血管成像檢查和顱腦平掃檢查

1.3 統計學方法 應用SPSS 17．0統計軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α =0．05為檢驗水準。

2 結果

缺血性腦卒中組的無狹窄率低于健康體檢組，中度狹窄率、重度狹窄率明顯高于健康體檢組，差異有統計學意義(P＜0．01)。兩組輕度狹窄率比較差異無統計學意義(P＞0．05)。缺血性腦卒中組潰瘍斑塊發生率高于健康體檢組，差異有統計學意義(P ＜0．01)，見表1。

表1 兩組動脈狹窄程度及潰瘍斑塊發生情況比較［例(%)］

3 討論

缺血性腦卒中嚴重危害人類健康和生存質量，如何對該病進行早期診斷和及時治療，降低致殘率和致死率成為臨床關注的焦點和研究熱點。

臨床對頸動脈粥樣硬化的研究較多，早期研究重點是頸動脈狹窄，發現頸動脈粥樣斑塊所導致的狹窄與同側卒中發病率呈正相關［4］。Markus和MacKinnon［5］對200例癥狀性頸動脈狹窄(狹窄程度＞50%)行經顱多普勒超聲(TCD)檢測，發現血流中微栓子信號陽性率為44．5%。提示血管狹窄程度越嚴重，微栓子的發生率越高。頸動脈狹窄程度越高，血流速度增快，易造成不穩定性斑塊破裂，當狹窄率＞90%或閉塞時，血流速度減慢，斑塊受血流沖擊破裂的概率降低，但清除微栓子能力也隨之降低。這與本研究結果相同。當頸動脈狹窄程度低于輕度時，發生卒中的概率較小，當狹窄程度達到中度以上時，發生卒中的概率明顯增加。提示頸動脈狹窄程度越重，發生卒中的概率就越高。

隨著臨床研究的深入，發現真正因管腔狹窄引起缺血低灌注導致腦梗死只占臨床事件發生的一小部分，多數為斑塊成分脫落導致的腦栓塞，并提出一個較新的概念“易損斑塊”［6-7］。近年來，一些研究者從病理與影像的對照研究中總結出易損斑塊主要由以下4種類型構成:①較大脂質核心(占斑塊面積的40%以上)和較薄的纖維帽(厚度多 ＜150 μm)。②潰瘍斑塊:局部纖維帽破裂且被巨噬細胞、淋巴細胞浸潤。③斑塊表面血栓形成:斑塊表面內皮細胞剝脫并有血小板聚集及纖維素沉積。④斑塊內出血［8-9］。我們研究發現潰瘍斑塊與缺血性腦卒中有很好的相關性，分析其原因:隨著血流的沖擊，潰瘍斑塊表面或內部成分不斷脫落，栓子阻塞遠端血管導致梗死;如果進一步發展，潰瘍斑塊發生破裂，凝血成分暴露于血液中，致使血小板聚集或血栓形成，管腔閉塞或血栓脫落導致遠端血管閉塞。Saba和Mallarini［10］認為纖維帽的裂隙可作為腦血管疾病的監測指標，并且與頸動脈狹窄程度呈正相關。

目前頸動脈的影像檢查方法主要有頸部血管超聲、磁共振動脈成像(MRA)、CTA、數字減影血管造影(DSA)等。DSA是診斷顱內外腦供血動脈狹窄的金標準，但對斑塊的結構，尤其斑塊成分未能顯示，臨床一般不作為首選檢查。血管超聲可初步判斷斑塊的成分，其主要功能是能檢測到血流中的微栓子，但檢查時間較長，并且很大程度依賴于操作者的經驗。隨著CT和MR技術的進展，無創性CTA和MRA已經逐步應用于臨床。MRA組織分辨率較高，且為多參數、多方位成像，可較為清晰、準確地顯示斑塊內的成分(如出血、脂質、鈣化)和纖維帽的狀態，但掃描時間過長，硬件要求較高，掃描范圍較局限(僅限于頸動脈分叉上下2 cm左右)。而CTA分辨率和空間分辨率得到了提高，實現了大范圍各項近似同性容積數據的高速連續采集，可以多平面、多角度、多種方法重建圖像，對斑塊的形態和成分有很好的顯示，對潰瘍斑塊的檢測更為準確，其敏感性和特異度分別是94%和99%［11］。

綜上所述，潰瘍斑塊是缺血性腦卒中的重要危險因素，CTA可清晰顯示潰瘍斑塊，并且操作方便、快速，無侵襲性，為缺血性腦卒中的早期診斷、治療提供重要依據。

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