雙極股骨頭置換和解剖鋼板內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較

程中午

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為間接外力損傷，好發(fā)于65歲以上老人［1-2］。目前臨床治療多采用解剖鋼板內(nèi)固定，但對(duì)于高齡不穩(wěn)定型骨折，常因骨質(zhì)疏松固定欠牢，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長而出現(xiàn)多種早、晚期并發(fā)癥，甚至危及生命。近年來雙極股骨頭置換是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新方法，正被愈來愈多的學(xué)者所采用［3-4］。筆者選擇96例老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用雙極股骨頭置換和解剖鋼板內(nèi)固定治療，觀察2種方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月—2012年1月于我院住院的96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，男57例，女39例;年齡75 ～84(79.1±14.5)歲。所有患者入院后均行影像學(xué)證實(shí)為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按Evans分型:Ⅱ型15例，ⅢA型41例，ⅢB型22例，Ⅳ型18例。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜75歲，穩(wěn)定型骨折，患者與家屬不同意手術(shù)治療，內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師術(shù)前評(píng)估不可以行手術(shù)治療的患者，骨折時(shí)間超過4周，合并其他部位骨折者。采用完全隨機(jī)分組的方法將患者分為觀察組44例和對(duì)照組52例，觀察組男28例，女 16例;年齡 75～83(78.2 ±11.4)歲。Evans分型:Ⅱ型7例，ⅢA型19例，ⅢB型10例，Ⅳ型8例。手術(shù)方法選擇雙極股骨頭置換。對(duì)照組男29例，女23 例;年齡 75～84(79.9±15.4)歲。Evans分型:Ⅱ型8例，ⅢA型22例，ⅢB12例，Ⅳ型10例。手術(shù)方法選擇解剖鋼板內(nèi)固定。術(shù)前均由外科及麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，患者與家屬同意手術(shù)方式并簽字。兩組年齡、性別、Evans分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，根據(jù)患者的檢查結(jié)果綜合評(píng)定其耐受情況選擇不同的麻醉方法。觀察組采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐漸暴露大小轉(zhuǎn)子，切開關(guān)節(jié)囊，股骨頭脫出后頭下截骨，取出股骨頭，臨時(shí)復(fù)位大小轉(zhuǎn)子，于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處斜行截骨，如后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位可稍后應(yīng)用骨水泥重建。擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，將股骨假體柄試行與股骨髁平面前傾15°插入股骨近端髓腔，以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志確認(rèn)假體股骨頭中心的位置是否在同一水平(圖1)。關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管，72 h后拔除。對(duì)照組采用逐步由股外側(cè)肌后緣切口充分暴露大轉(zhuǎn)子，小心剝離骨膜，分離的骨折塊先用克氏針或鋼絲臨時(shí)固定，冠狀面骨折可用拉力螺釘固定。骨折復(fù)位滿意后用解剖鋼板固定。股骨頭頸內(nèi)至少用3或4枚松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行骨折固定(圖2)。

圖1 男性，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。采用雙極股骨頭置換治療前后X線片

圖2 男性，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折。采用解剖鋼板內(nèi)固定治療前后X線片

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 一般處理:兩組術(shù)后均給予抗生素抗感染、換藥、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。保持患肢于外展中立位，如患肢內(nèi)收，可發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，為防止患肢內(nèi)收，應(yīng)將骨盆放正，雙下肢同時(shí)外展中立位牽引［5］。抬高患肢，以利消腫止痛，去除牽引后仍要保持患肢外展，因此平臥時(shí)兩大腿間應(yīng)放一枕頭，側(cè)臥時(shí)不能臥于健側(cè)。

1.3.2 康復(fù)鍛煉:應(yīng)囑其管床護(hù)士經(jīng)常給患者推拿、按摩髕骨，以防肌肉萎縮，髕骨粘連，膝踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。同時(shí)還應(yīng)該教會(huì)患者正確的功能鍛煉方法，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為度。患者下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其正確使用雙拐，患肢保持外展不負(fù)重行走，2或3個(gè)月攝X線片復(fù)查后，再酌情負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量、并發(fā)癥。②術(shù)后隨訪，觀察組隨訪時(shí)間為7～35個(gè)月，平均17.8個(gè)月，對(duì)照組為9～34個(gè)月，平均20.3個(gè)月。記錄髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Barthel生活指數(shù)并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長，術(shù)中出血量和輸血量也較對(duì)照組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

注:觀察組采用雙極股骨頭置換，對(duì)照組采用解剖鋼板內(nèi)固定;與對(duì)照組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 輸血量(U)觀察組 44 87.1 ±15.9b 489.8 ±59.5b 2.2 ±0.9b 52 74.8 ±14.5 318.8 ±47.6 1.4 ±0.8對(duì)照組

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(9.1%)，其中2例術(shù)后輕微大腿疼痛，2例中度疼痛，無深靜脈栓塞綜合征表現(xiàn)，未予特殊處理好轉(zhuǎn);對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥6例(11.5%)，其中1例因原有腦血管疾病致肌肉萎縮，囑家屬勤給予患者全身肌肉按摩處理;2例術(shù)后大腿輕微疼痛，未予特殊處理，3例術(shù)后發(fā)生腦血栓，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Barthel生活指數(shù) 術(shù)后1年觀察組Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Barthel生活指數(shù)為(84.1 ±7.8)分和 87.4 ±8.5，對(duì)照組為(85.7 ±7.4)分和90.4 ±8.5，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間的結(jié)構(gòu)主要是骨松質(zhì)，老年時(shí)變得脆而疏松，易發(fā)生骨折。多為間接外力損傷，因老年患者骨質(zhì)疏松變脆，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，應(yīng)變能力較差，突遭外力身體失去平衡，仰面或側(cè)身跌倒，患肢因過度外旋或內(nèi)旋，或內(nèi)翻而引起;下肢于固定情況下，上身突然扭旋，以及跌倒時(shí)大粗隆與地面碰撞等扭旋、內(nèi)翻和過伸綜合傷力所致［6-9］。為使患者盡快下床，降低病死率及減少并發(fā)癥，目前臨床多以內(nèi)固定術(shù)治療為主［10-12］。股骨近端解剖鋼板具有操作簡單，固定牢固而被普遍使用，近年來人工股骨頭置換術(shù)對(duì)于治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的重要性逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，有研究認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、縮短臥床時(shí)間、早期下地完全負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)［13-17］，但該方法目前爭議仍然較多。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1年Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在75歲以上患者中采用雙極股骨頭置換術(shù)也能達(dá)到較好的臨床療效。

在本研究中，雙極股骨頭置換術(shù)耗時(shí)較解剖鋼板內(nèi)固定長，術(shù)中出血及輸血量均較多，提示前者對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此，筆者認(rèn)為，此種手術(shù)方式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求較高，因此高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者采用此種手術(shù)方式時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，以減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)操作較為方便，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技巧要求不高，手術(shù)過程中可不必過多的塑形來達(dá)到解剖復(fù)位，所以手術(shù)時(shí)間較短，再次不需要?jiǎng)冸x骨膜充分暴露骨折斷端而復(fù)位，所以出血量較少［18］。

綜上所述，筆者認(rèn)為，2種不同的手術(shù)方式均是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的有效方法，解剖鋼板內(nèi)固定為首選，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及臨床醫(yī)生具有豐富的雙極關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)的前提下，雙極關(guān)節(jié)置換術(shù)可以作為一種有效的替代手術(shù)方式。

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