旋轉法經鼻氣管插管的臨床觀察

溫 超 郅 娟 鄧曉明 張雁鳴 佟世義 唐耿志 魏靈欣 楊 冬

中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院麻醉科，北京 100144

經鼻氣管插管是顱頜面手術中最常用麻醉插管方式，通常情況下經鼻氣管插管需要插管鉗的輔助才能完成氣管插管[1-2]，既增加了插管的操作步驟，也增加了插管鉗對咽后壁軟組織和氣管導管套囊的損傷機會[2-4]。由于經鼻氣管插管時可以通過轉動氣管導管后端來調節氣管導管前端的方向和角度，是經鼻盲探氣管插管的主要方式[5-7]。因此，本研究觀察在直接喉鏡明視下，單純使用旋轉法完成經鼻氣管插管的可行性和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2～8月在中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院顱頜面外科中心就診的患者100例，年齡17～65歲，美國麻醉協會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，擬在經鼻氣管插管全身麻醉下實施擇期整形外科患者，其中男28例，女72例。將患者隨機分為兩組，每組各50例，插管鉗組使用插管鉗輔助插管，旋轉組使用旋轉氣管導管完成插管。有上呼吸道解剖異常、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫、甲頦間距＜6 cm、張口度＜3 cm、體重指數＞30 kg/m2、Mallampati分級＞Ⅱ級、嚴重心血管疾病、重要臟器功能不全、2周內有上呼吸道感染史的患者排除在外。兩組患者性別、年齡、體重、身高等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

插管鉗組旋轉組50 50 14 14 36 36 24.88±6.36 24.06±5.49 1.67±0.08 1.66±0.07 56.12±9.72 54.04±8.11 19.97±2.38 19.10±3.35組別 例數 年齡（歲） 身高（m） 體重（kg）體重指數（kg/m2）性別（例）男 女

1.2 設備和準備

Macintosh 3號直接喉鏡；鼻彎管 （portex polar preformed tracheal tube），女性患者選用6.0～6.5號鼻彎管，男性患者選用7.0號鼻彎管；Magill插管鉗；鼻粘膜收縮劑（2%利多卡因2 mL+3%麻黃堿1 mL）；潤滑劑（利多卡因凝膠）。

1.3 麻醉方法

常規禁食、禁水。所有患者均不使用術前藥物，入室后監測心電圖、無創動脈血壓和血氧飽和度。建立靜脈通路后，讓患者處于安靜狀態5 min，記錄基礎生命體征。靜脈緩慢滴注舒芬太尼0.2 μg/kg，咪達唑侖注射液100 μg/kg，面罩吸氧，待患者頭暈困倦后（一般2 min），半量鼻黏膜收縮劑沁潤棉簽做鼻腔準備，鼻孔的選擇參照術前顱骨正位片，通暢一側為宜。3 min后靜脈緩慢推注維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，手控呼吸2 min，待下頜松弛后，實施氣管插管。插管成功后，連接麻醉呼吸機行間歇正壓通氣，設置潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率10次/min，新鮮氣流量2.5 L/min，吸入1.5%七氟烷和60%氧化亞氮維持麻醉，氣管插管循環反應觀察結束后根據需要靜脈分次加用舒芬太尼0.1 μg/kg或調節七氟烷吸入濃度。術中復方林格氏液的輸注速率為15 mL/（kg·h）。

1.4 插管方法

患者取正中仰臥位，全麻誘導后，取出鼻孔內的棉簽，將利多卡因凝膠潤滑過的導管垂直面部進入鼻孔，后沿著鼻腔底部徐徐推進，通過后鼻孔進入到咽腔。用Macintosh 3號喉鏡鏡片常規方法經口置入，挑起會厭，暴露聲門。插管鉗組使用插管鉗輔助將氣管導管送入聲門；旋轉組通過旋轉氣管導管的后端調節氣管導管前端方向完成插管，如導管偏向聲門右側，則逆時針旋轉導管；如偏向左側，則順時針旋轉導管。

1.5 觀察指標

用喉部顯露改良Cormark-Lehane分級法[8]觀察記錄患者喉部暴露情況（Ⅰ級為聲門完全顯露，Ⅱ級為聲門部分顯露，Ⅲ級僅見后聯合級為不能顯露聲門，Ⅳ級全部會厭，Ⅴ級僅見會厭或會厭前端；Ⅵ級為會厭不能顯露）、記錄聲門暴露時間（喉鏡片進入口腔到聲門暴露的時間）、氣管置入時間（聲門暴露后氣管導管順利置入氣管的時間）、氣管插管時間（聲門暴露時間+氣管置入時間）、插管的次數和插管失敗的原因；記錄患者的入室時基礎值（T1），誘導后（T2），聲門暴露時（T3），氣管插管后 1（T4）、3（T5）、5（T6）min 的心率、血壓，并計算各時間點的收縮壓-心率乘積（RPP）；記錄喉鏡片、插管鉗的帶血情況和套囊損傷情況；記錄術后24 h的咽喉部疼痛、聲音嘶啞的發生情況。置入喉鏡1次進行操作記為插管1次，總插管時間大于2 min視為插管失敗，改用其他方法完成氣管插管。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者插管成功率、插管時間、插管情況、聲門暴露情況、插管時輔助方法比較

兩組插管成功率均100%，其中插管鉗組有1例患者出現導管推送困難，在旋轉導管后順利完成置管。旋轉組的氣管導管置入時間和完成氣管插管時間均明顯少于插管鉗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者插管情況、聲門暴露情況以及插管時其他輔助方法的使用詳見表2。

2.2 兩組患者血流動力學比較

兩種經鼻氣管插管方式對循環功能無明顯影響。見表3。

2.3 兩組患者插管并發癥情況比較

兩種插管方式均有部分患者出現直接喉鏡片前端帶血的情況，插管鉗組還有部分出現插管鉗帶血情況；術后24 h插管鉗組和旋轉組分別有29例和16例發生咽喉部疼痛，差異有統計學意義（P＜0.05），其中插管鉗組有3例程度較重，出現吞咽困難。見表4。

表2 兩組患者聲門暴露和氣管插管情況比較（±s）

表2 兩組患者聲門暴露和氣管插管情況比較（±s）

注：與插管鉗組比較，*P＜0.05

插管鉗組（n=50）旋轉組（n=50）10.32±4.66 11.16±5.68 16.26±10.32 10.32±6.17*26.58±11.80 21.48±8.29*50/0 50/0 34/10/6 28/17/5 4（8）1（2）00組別 聲門暴露時間（s）氣管置入時間（s）插管時間（s）插管次數（例，1/2 次）喉鏡暴露（例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級）按壓氣管[n（%）]套囊充氣（例）

表3 血流動力學指標變化

表4 兩組損傷情況比較（例）

3 討論

經鼻氣管插管時，經一側鼻腔到達咽喉部的氣管導管前端通常并不能與聲門開口形成良好的對合，需要外力的輔助才能進入氣管內完成氣管插管。一般情況下，用插管鉗夾持氣管導管前端輔助插管是直接喉鏡下明視經鼻插管最常用的方法，具有可控性強、成功率高等優點。但該方法即增加了操作步驟，還存在插管鉗損傷套囊和咽部軟組織的風險，部分患者還可能出現導管前端調節困難的情況[9]。臨床觀察已經證實[10-11]，經鼻氣管插管時氣管導管前端的左右方向可以通過旋轉鼻外部的氣管導管末端實現，順時針旋轉氣管導管時，導管前端向右移動，逆時針旋轉，導管的前端則向左側移動。而氣管導管前端的上下方向可以通過頸部加壓、改變喉鏡的上提力量、調節患者的頭部的屈伸度以及改變套囊的充氣情況等方法進行糾正[8，12-13]。通過左右和上下方向的調整可以使氣管導管的前端順利到達聲門開口處，并完成氣管插管。由于氣管導管具有自然向上的彎曲度，經鼻插管時氣管導管的前端主要表現為左右偏移，多數患者僅通過旋轉氣管導管即可完成氣管插管。本研究證實，使用旋轉法經鼻氣管插管即可以獲得與插管鉗方法相同的插管成功率，還可以避免插管鉗的使用，減少和簡化操作步驟，顯著縮短插管時間。

使用旋轉法經鼻氣管插管時對喉部的顯露要求相對較低，在聲門暴露不理想時，只要氣管導管前端的行進的方向與喉軸一致，導管前端到達會厭下即可通過旋轉氣管導管末端輕松完成氣管插管。而鉗夾法往往需要良好的聲門顯露和較大的咽喉部空間，才能便于插管鉗的使用操作和氣管導管進入聲門。此外，插管鉗的使用還增加了操作步驟和手術后的消毒處理的負擔，明顯增加損傷機會。在本觀察中，插管鉗組有15例出現插管鉗帶血，1例發生套囊損壞，需更換氣管導管，術后咽喉部疼痛的發生率也明顯增加。

使用旋轉法經鼻氣管插管還可能出現氣管導管的推送困難，主要原因是導管的前端頂在氣管的前壁上，可通過旋轉導管等簡單方法解決。一般情況下，當導管前端旋轉90°呈斜面向上時，可增加導管前端的接觸面，便于導管向下推送。如仍然不能完成置管，可繼續旋轉導管至180°，使導管的自然弧度向下，導管的前端脫離與氣管的前壁接觸，即可順利完成氣管插管。必要時還可以結合減小喉鏡上提力量，上抬起患者的頭部等輔助方法。

本研究中，兩組患者的術后咽痛發生率較高，除與插管相關的損傷有關外，還可能與患者的口內消毒和口內手術操作有關。此外，兩種經鼻氣管插管方式對血流動力學影響較小，表現為插管時血壓、心率輕度上升。

綜上所述，使用旋轉法經鼻氣管插管具有較高的插管成功率，既減少了操作步驟，縮短了操作時間，還避免了插管鉗的損傷，是一種值得推薦的經鼻氣管插管方式。

[1]Hirabayashi Y，Seo N.Airtraq laryngoscope has an advantage over Macintosh laryngoscope for nasotracheal intubation by novice laryngoscopists[J].J Anesth，2009，23（1）：172-173.

[2]Nakamura S，Watanabe T，Hiroi E，et al.Cuff damage during naso-trachealintubationforgeneralanesthesiainoralsurgery[J].Masui，1997，46（11）：1508-1514.

[3]Ehrensperger C，Gross J，Hempel V，et al.A modification of magill forceps[J].Anaesthesist，1992，41（4）：218-220.

[4]Liberman H.A new intubating forceps Liberman[J].Anaesth Intensive Care，1978，6（2）：162-163.

[5]Naithani M，Jain A，Deoli A.A modified tracheal tube with curvature-control function for blind nasotracheal intubation[J].Saudi J Anaesth，2012，6（1）：91-92.

[6]Brown J，Thomas Frank.What happens with failed blind nasal tracheal intubations? [J].Air Medical Journal，2001，20（2）：13-16.

[7]Wambani JO.Use of breath sounds to assist difficult intubation of the trachea [J].East Afr Med J，1997，74 （2）：112-113.

[8]鄧曉明.困難氣管插管的處理[J].繼續醫學教育，2006，20（15）：58-68.

[9]楊曉蓉.口腔頜面外科快誘導經鼻氣管插管的臨床應用與經驗[J].中外醫學研究，2010，8（2）：90-91.

[10]毛新俊.氣管導管旋轉法在經鼻盲探氣管內插管術中的應用[J].廣西醫科大學學報，2009，26（4）：587-588.

[11]修培宏.旋轉法經鼻腔盲探氣管插管30例效果觀察[J].山東醫藥，2004，44（18）：37-38.

[12]Elstraete AC，Pennant JH，Gajraj NM，et al.Tracheal tube cuff inflation as an aid to blind nasotracheal intubation[J].Br J Anaesth，1993，70（6）：691-693.

[13]趙鋼，吳蔚，葉玨明，等.套囊充氣法對經鼻盲探氣管插管有效性的 Meta 分析[J].臨床急診雜志，2012，13（2）：101-103.