光棒在頸椎損傷患者氣管插管中的應用

宋濤 張冰

頸椎創傷患者常發生頸椎骨折、脫位等可引起脊髓和神經根的壓迫或損傷，引起神經功能障礙或缺失，影響呼吸循環系統的功能［1］。氣道管理一直是頸椎損傷患者麻醉面臨的挑戰，恰當的圍術期處理尤其是氣道處理是此類患者麻醉成功與否的關鍵。光棒氣管插管是一種通過頸前區域光斑來判斷氣管導管位置的盲探氣 管插管技術，具有操作簡易、方便快捷、氣管插管成功率高等優點，已廣泛應用于臨床麻醉。光棒技術也是目前解決困難氣管插管的重要方法之一，是美國和加拿大麻醉醫師處理困難氣道時的首選替代工具［2］。2010年我科將其引入并應用于頸椎損傷患者的氣道處理，同時于普通喉鏡下氣管插管進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2010～2012年收治的頸椎損傷患者中選取40例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。隨機分為喉鏡組和光棒組兩組，每組20例患者。其中男32例，女8例。平均年齡(32±5)歲，其中其中上頸椎損傷17例，下頸椎損傷23例;單純骨折15例，單純脫位6例，骨折伴脫位19例;無截癱11例，合并高位截癱21例，(不全癱瘓17例，完全癱瘓4例)。患者術前分別行牽引12例，頸拖固定28例。其中35例行頸椎手術，5例患者行其他手術。

1.2 方法 倆組病例均選擇氣管插管全身麻醉，患者入手術室后開放外周靜脈(14F或16F靜脈留置針)用以麻醉誘導及術中輸液、輸血。充分吸氧去氮后開始麻醉誘導，兩組患者順序給予咪唑安定0.1 mg/kg維庫溴銨0.1 mg/kg舒芬太尼0.4ug/kg和丙泊酚1.5 mg/kg，面罩控制通氣待肌肉松弛后行氣管插管，喉鏡組在喉鏡直視下插管，光棒組則使用其行盲探插管。兩組患者分別記錄插管完成時間，插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后3 min(T3)SBP、DBP和HR。

1.3 結果判斷 優:能在短時間(喉鏡明視下或光棒盲探一次)內順利完成插管，血流動力學穩定。良:喉鏡明視下或光棒盲探首次不成功，經調整后順利完成。差:多次嘗試不能完成插管，需改用其他方法。

1.4 統計學方法 統計學處理采用SPSS 10軟件進行;計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者插管完成時間光棒組明顯短于喉鏡組，其中光棒組平均用時48.7 s，喉鏡組平均112.3 s，兩組之間有顯著性差異。

2.2 兩組患者各時段血流動力學變化方面，插管前1 min、插管后3 min SBP、DBP和HR未見明顯波動，插管即刻監測值光棒組起伏較小，喉鏡組有16例血壓及心率較插管前有一定升高，但在可控范圍內，故未作處理。

表1

3 討論

頸椎損傷患者的氣管插管屬常見困難氣道之一，頸椎損傷多由于于外力作于破壞頸椎生理結構完整性和穩定性，病情輕微者僅有骨折、韌帶撕裂、關節脫位等表現，重者可傷及頸髓引起中樞神經系統病變，多數患者同時合并全身其他部位復合傷。頸椎損傷后患者需保持頭頸部制動(頭部牽引或頸托固定)，使氣管插管難度增大。如果氣管插管過程中頸部過度活動，則有引起或加重脊髓損傷的高度危險，所以禁忌頭后仰和頸部屈曲體位即“嗅物位”。應采用不需移動頸椎的氣管插管操作技術，插管時使用一些輔助設備如可視喉鏡、光導纖維喉鏡等可幫助減少頸椎的活動，提高氣管插管的成功率［2］，以上技術在不同程度上解決了不少困難插管病例，在臨床上得到了廣泛使用。

光棒(light wand)是近年出現的一種新型輔助插管工具，它是一根可彎曲的金屬導管，其前端裝有燈泡，尾部為電池及開關。插管時，先將氣管導管套在光棒上，根據人體口咽部的解剖結構，將光棒/導管前端4～7 cm折彎成合適(J)的形狀。插管時，患者取平臥位，可在表面麻醉或全身麻醉后，將其置入口內，利用頸部軟組織透光度不同引導氣管導管進入氣管內，為盲探下氣管插管提供了可視指標，因而能有效的提高插管成功率。光棒插管時，其折彎形狀與口咽腔結構曲線一致，不需要頭頸部配合，只要在環甲膜處見到光斑，即可順利將氣管導管推入氣管內。因有明確的可視性指標指示，光棒插管有較高的成功率，不僅可用于常規插管，同時由于其可依據患者上氣道具體情況進行塑性，對困難氣道諸如:張口受限、后仰困難、頸椎損傷等患者有傳統喉鏡無法比擬的優勢。

本組40例頸椎損傷患者，喉鏡組平均插管時間明顯較光棒組延長，一次插管成功率光棒組95%，喉鏡組75%，光棒組19例患者在光棒良好塑性的前提下一次插管成功，1例調整光棒前端曲度再次嘗試完成插管。喉鏡組15例患者首次直視下即可完成插管，4例需調整頸部后仰角度或解除頸托完成插管，1例則經多次嘗試無果后改用纖支鏡完成插管。血流動力學方面，兩組患者對比，T1及T3兩點血壓及心率未見差異有統計學意義(P＞0.05)，T2即刻血壓及心率波動兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。究其原因，可能是光棒輔助插管對咽喉部刺激不如喉鏡直視下強烈，光棒置入動作較輕柔，可沿口腔正常生理曲度前行，若前端彎曲角度合適時多數患者可直接進入聲門內，過程類似于經鼻盲探氣管插管，對患者張口度、頸部后仰等較喉鏡要求低，不需過多進行調整。處理的關鍵在于插管時患者頭位的擺放及光棒前端J型彎曲角度的預置，可在插管前依據患者聲門及下頜位置關系試將光棒塑性，以求提高插管成功率。喉鏡組多數患者插管時需保持頸部制動，對操作者插管技術要求較高，如遇聲門顯露困難時可能需要將頸部后適當后仰，對骨折不穩定或術前已合并頸髓損傷患者有一定危險，或至損傷加重。

光棒插管較傳統喉鏡插管相比具有獨特優勢，尤其是張口困難、頸部后仰受限或制動患者更具意義，普通麻醉醫師經系統培訓短期內即可掌握，對于日常困難氣道患者可作為氣道應急措施之一。本次探討的40例頸椎損傷患者氣管插管全麻，光棒組較喉鏡組插管耗時更短，血流動力學更平穩，未見插管相關并發癥，故值得進一步完善并推廣。

［1］ Umamaheswara rao CS.Anaesthetic and intensive care management of traumatic cervical spine injury．Indian J Anaesth，2008，52:13-22．

［2］ Wong DT，IaiK，Chung FF，et al．Cannot intubate-cannot ventilate and diffic ult intubation strategies:results of acanadi-an national survey.Anesth Ana lg，2005，100:1439-1446．

［3］ Bonhomme V，Hans P.Management of the unstable cervical spine:elective versus emergent cases．Current Opinion Anaesth，2009，22:579-585．