右美托咪啶對肝臟損傷患者靜脈麻醉的影響

崔明珠 牛全玉 孟凡民

右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種高選擇性的α2受體激動劑, 具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮等作用, 很少引起呼吸抑制。本研究旨在觀察右美托咪啶對肝臟損傷患者麻醉的影響, 探討其在肝臟損傷患者麻醉中的安全性與可行性。

1 資料與方法

擇期需行手術肝臟損傷患者60例, 年齡18～55歲, 體重40～80 kg, ASA I～Ⅱ級, 肝臟損害程度評估為輕度(見表1),隨機分為3組(n=20)。試驗組誘導前給予負荷劑量Dex(給藥時間>10 min)：D1組：負荷劑量Dex 0.4 μg/kg, 維持劑量0.2 μg/(kg·h)；D2 組 ：負荷劑量 Dex 0.8 μg/kg, 維持劑量 0.4 μg/(kg·h)；C組：輸注等量生理鹽水。所有患者入室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)和氧飽和度(SpO2)；連接BioZ.com數字化無創血流動力學監測系統連續監測心排血量(CO)變化；

使用麻醉深度監測儀(CSM)監測大腦狀態指數(CSI)；呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。三組患者均在負荷劑量輸注完畢后靜脈滴注咪達唑侖0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導, 丙泊酚TCI2.2 μg/ml開始, 逐漸增加濃度直至CSI 降至50以下進行氣管插管。記錄麻醉前(T0)、注射Dex后1 min(T1)、麻醉后1 min (T2)和氣管插管后1 min(T3)、手術開始時(T4)、手術開始后30 min(T5)、手術開始后60 min(T6)時HR、MAP、CO值。記錄術中丙泊酚濃度、患者蘇醒時間及術后躁動情況。

采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差(±s)表示。各組數據組間差異和組內差異采用重復測量方差分析；各時點組間差異采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)有可比性。

輸注Dex后D1組MAP明顯下降, D2組明顯上升(P＜0.05)。麻醉誘導后D1和D2組MAP明顯高于C組(P＜0.05)。手術過程中D1組MAP明顯增高(P＜0.05)。D1和D2組各時點HR 與C組比較明顯下降(P＜0.05), 見表1。

術中丙泊酚濃度實驗組均明顯低于對照組, 并且D2組小于D1組(P＜0.05), 見表 2。

表1 三組患者不同時間點HR 、MAP(n=20,±s)

表1 三組患者不同時間點HR 、MAP(n=20,±s)

注：a,與C組比較, P＜0.05；b, 與D1組比較, P＜0.05 ；c,與T 0比較, P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(bpm)C 組 66.2±8.4 66.8±7.8 61.8±8.3 73.2±6.6 70.2±5.6 64.3±4.8 64.1±7.2 D1 組 67.1±4.7 57.8±4.4ac 54.1±3.0ac 64.8±3.2a 62.4±2.9a 58±3.4ac 59.5±4.1ac D2 組 68.6±4.3 52.5±6.5ac 54.2±3.1ac 64.5±7.1a 63.6±3.7a 53.7±2.6abc 56.6±3.3ac MAP (mmHg)C 組 81.9±4.2 82.9±4.1 63.6±3.3c 86.8±6.5 85.5±4.6 70.1±3.7c 69.5±4.1c D1 組 84.7±6.0 75.8±5.6ac 74.3±5.8ac 84.4±4.0 81.8±3.6 77.1±5.1ac 76.7±5.3ca D2組 81.6±6.9 87.6±6.1ab 77.4±4.7ab 81.0±4.4 81.1±4.8 72.7±3.6bc 71.8±2.7bc

表2 三組患者不同時間點丙泊酚血漿濃度(n=20,±s)

表2 三組患者不同時間點丙泊酚血漿濃度(n=20,±s)

注，a,與C組比較, P＜0.05；b,與D1組比較, P＜0.05

組別 T2 T3 T4 T5 T6 C 組 4.78±0.58 4.28±0.81 4.18±0.55 4.16±0.71 4.41±0.37 D1 組 3.57±0.52 3.55±0.71a 3.51±0.97a 3.46±0.75a 3.45±0.78a D2 組 3.02±0.35 3.11±0.94ab 2.98±0.35ab 2.93±0.46ab 2.88±0.38ab

D2組清醒時間(39.6±11.3)min, 術中心動過緩6例, 與C組和D1組比較差異有統計學意義(P＜0.05), C組蘇醒期有8例患者煩躁, 發生率高于D1和D2組(P＜0.05)。

3 討論

右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑, 有鎮靜、鎮痛作用, 目前在臨床上應用越來越廣泛。右美托咪啶主要在肝臟代謝, 其主要的代謝途徑是通過N-葡糖醛酸化使其轉化為無活性代謝產物。

3.1 右旋美托咪啶對血流動力學的影響 本實驗的結果顯示, 無論給予右美托咪啶(Dex)負荷劑量0.4 μg/kg, 還是負荷劑量 0.8 μg/kg, 給藥后患者心率和心排量都會降低；小劑量表現為血壓下降, 大劑量則血壓升高。有研究表明右美托咪啶能夠降低心肌耗氧量, 主要機制是因為降低心率［1］。小劑量右美托咪啶能夠減少應激反應, 從而維持穩定的血流動力學；但是右美托咪啶劑量加大, 其對心血管的抑制作用也會加重, 本實驗中顯示大劑量時心動過緩的患者明顯增多, 但是心排量降低在可控制范圍內。小劑量右旋美托咪啶在中樞通過與藍斑核α2腎上腺素能受體結合抑制去甲腎上腺素釋放而引起血壓下降［2］。大劑量右旋美托咪啶由于興奮阻力血管平滑肌細胞上的α2B受體和部分α1受體使血壓升高。

3.2 右旋美托咪啶與鎮靜藥物的相互作用 本實驗結果顯示右旋美托咪啶有良好的鎮靜作用, 在麻醉期間能夠減少異丙酚的用量, 而且能維持足夠的麻醉深度。但是右旋美托咪啶用量增大, 不良反應也顯著增加。這與吳新民［3］、何莉［4］研究結果一致。

3.3 右旋美托咪啶對麻醉恢復期的影響 本實驗結果顯示靜脈注射右旋美托咪啶負荷劑量Dex 0.4 μg/kg, 維持劑量0.2 μg/(kg·h)不影響輕度肝損害的患者麻醉恢復；但是劑量增大后患者意識恢復時間明顯延長。另外, 本實驗中對照組有8例患者蘇醒期出現煩躁, 而兩組試驗組均沒有發生。證明右旋美托咪啶能夠降低肝臟患者麻醉恢復期煩躁發生率。因為右美托咪啶具有鎮靜、鎮痛、抗交感、無呼吸抑制、無躁動嗆咳等優點［5］, 故其在圍拔管期應用有一定優勢。

3.4 右旋美托咪啶在肝臟病患者的麻醉選擇上的優點 肝臟病患者術中管理的焦點主要是維持血流動力學的穩定、盡可能維持有效的肝血流以保持較好的肝氧供耗比, 保護支持肝臟的代謝。一般鎮靜、鎮痛藥均經肝臟代謝降解, 麻醉前用藥量宜小或不用。術中用藥盡量簡單, 選擇對肝功能影響小的藥物。右美托咪啶與丙泊酚和瑞芬太尼復合應用能夠減低它們的用量, 同時能夠保證誘導及麻醉過程的血流動力學穩定。麻醉恢復期患者更平穩, 煩躁發生率低。對肝病患者的整個麻醉管理過程都能帶來很大好處。

綜上所述, 在肝臟患者麻醉時, 小劑量右旋美托咪啶可保持患者血流動力學平穩, 降低應激反應, 而且不影響輕度肝損害的患者麻醉恢復。

［1］Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts.PM Comparison of the effects of dexmedetomidine and esmolol on myocardial oxygen consumption in dogs.Eur J Anaesthesiol, 2004(957):66.

［2］Lakhlani PP, MacMillan LB.Substitution of a mutant a2A-adrenergic receptor via ‘hit and run’gene targeting reveals the role of this subtype in sedative, analgesic, and anesthetic-sparing responses in vivo.Proc Natl Acad Sci U S A, 1997(94):9950.

［3］吳新民.靜脈注射右美托咪陡輔助全身麻醉的有效性和安全性中華麻醉學雜志, 2007, 27(9):773-776.

［4］何莉, 余守章, 阮祥才.右旋美托嘧啶對舒芬太尼一丙泊酚靶控輸注效應的影響.國際麻醉學與復蘇雜志, 2008, 29(5):391-395.

［5］McCallum JB, Boban N, Hogan Q, et al.The mechanism of alpha2-adrenergic inhibition of sym pathet ic ganglionic transmission .Anesth Analg, 1998, 87(3) : 503-510.