進行性核上性麻痹的診治分析

李曉斌 王曉雪

進行性核上性麻痹(PSP)又稱Steele-Richardson-Olszewski綜合征, 是一種獨立的特異性神經變性疾病, 為40歲以上年齡組好發的以中腦和腦橋為主的變性, 在臨床上較少見。患病率6.4/10萬, 平均病程6～10年［1］。主要表現為帕金森綜合征、垂直性核上性眼肌麻痹、軸肌張力增高、假性球麻痹和認知功能障礙, 易誤診為帕金森病、老年性癡呆等。現回顧性分析兩醫院近10年收治的5例PSP患者臨床特點、影像學、診斷及治療, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2003年1月～2012年12月之間開封市中心醫院和河南大學第一附屬醫院收治的PSP患者5例, 男3例, 女2例, 發病年齡48～71歲, 平均發病年齡59.6歲。均無陽性家族史。

1.2 臨床表現 本組5例患者, 以“進行性眼球、肢體運動障礙, 智能下降, 行為異常”起病4例, 以“視物模糊伴大小便障礙, 肢體僵硬”起病1例。起病隱匿, 男性稍多于女性,呈進行性加重。主要表現：①面部表情少, 軀干僵直, 頭后仰, 少動, 站立、行走不穩, 易跌倒, 活動時會突然出現如“雕塑狀”, 肢體偶爾出現不自主抖動。②垂直性核上性眼肌麻痹：視物重影、視物模糊, 雙眼向下方注視困難, 因眼球垂直活動受限出現頭后仰的特殊姿勢。③智能與情感障礙：記憶力、計算力下降, 易忘事、易迷路, 行為異常, 性格改變。④假性球麻痹：飲水嗆咳, 吞咽困難, 構音不清, 語速減慢。

1.3 輔助檢查 本病一般實驗室檢查, 如血、尿、便常規,血沉, 肌酶, 葉酸, 維生素B12, 甲狀腺功能均在正常范圍；HIV、梅毒血清學均陰性；2例腦脊液化驗檢查常規、生化、免疫學均正常。

1.4 影像學檢查 MRI可見中腦萎縮, 中腦導水管周圍信號異常, 中腦黑質致密帶消失, 腳間池擴大, 三腦室及幕上腦室系統擴大, 腦溝、腦裂增寬, 額、顳葉、海馬萎縮。

2 結果

總結PSP患者的情況, 見表1。

表1 PSP患者的情況總結

3 討論

進行性核上性麻痹迄今病因不明, 尚缺乏遺傳方面的證據。神經病理學特點為神經纖維混亂和粒狀空泡變性。神經纖維退變、神經元缺失及累及紋狀體、豆狀核、下丘腦核團、黑質、藍斑、頂蓋、被蓋、腦橋基底和某些腦神經核部位的膠質增生。齒狀核的病理改變特點為神經元的嗜酸細胞顆粒變性及小腦上角萎縮, 輕度浦肯野細胞缺失［2］。近年來的研究提示PSP是一種tau疾病(tauopathy), tau蛋白是多種神經變性疾病(包括PSP)中原纖維損傷的主要成分, tau蛋白陽性星形膠質細胞可幫助確定PSP的診斷［3］。

進行性核上性麻痹診斷標準：目前比較客觀且為普遍接受的是, 1995年5月美國國立神經系統疾病與中風研究所(NINDS)和進行性核上性麻痹學會(SPSP)審核確定了有關PSP準確、實用的診斷標準, 分為可疑PSP、擬診PSP、確診PSP［4］。進行性核上性麻痹需與帕金森病(PD)、橄欖腦橋小腦萎縮、黑質紋狀體變性、皮質基底節變性、多梗死綜合征等疾病相鑒別。特別需要指出的是PSP最易誤診為PD,以下表現可資鑒別：PSP帕金森體征為對稱性, 早期出現步態異常且易跌倒, 行走時上肢擺動存在, 姿勢反射受損較早,由于軸性肌張力增高軀干呈伸性姿勢, 靜止性震顫較少見,左旋多巴治療無效或療效差。

目前對PSP尚無有效治療方法, 主要是一些對癥治療。PSP涉及多種神經遞質系統受損, 采用神經遞質替代療法是臨床治療的基礎。復方左旋多巴及多巴胺受體激動劑對帕金森綜合癥的肌強直、震顫及動作徐緩可能有幫助［5］。Nieforth等對136例確診PSP的治療方案進行了回顧性分析,認為阿米替林(32%病例獲改善)；丙米嗪(28%病例獲改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金寧)(38%病例獲改善)［6］。作者治療的病例(5)患者, 服用美多巴、吡貝地爾無效, 而給予鹽酸苯海索2 mg, 2/d, 患者癥狀發生戲劇性好轉, 認知障礙, 行為和肢體活動似恢復正常, 但追蹤觀察1月后癥狀又逐漸進展,加大鹽酸苯海索劑量則出現幻視、情緒暴躁而未再加量。本病預后不佳, 多死于并發癥。

［1］Liu WK,Le TV,Adamson J,et al.Relationship of the extended tau haplotype to tau biochemistry and neuropathology in progressive supranuclear palsy.Ann Neurol, 2001(50):494-502.

［2］Daniel SE, Bruin V,Lees A.The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome.Brain, 1995(118):759-770.

［3］Yamada T,McGeer PL,McGeer EG.Appearance of paired nuclearted,tau-positive glia in patients with progressive supranuclear palsy brain tissue.Neurosci Lett, 1992(135):99.

［4］Litvan I, Agid Y,Calne D, et al.Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy:report of NINDS workshop.Neurology,1996(47):1.

［5］王新德.現代神經病學.北京：人民軍醫出版社, 2008:860-862.

［6］Nieforth KA,Golbe LI.Retrospective study of drug response in 87 patients with progressive suprannclear palsy.Clin Neuropharmacol,1993(16):338.