臨床藥師參與AIDS合并中樞神經系統感染患者治療的實踐

鄧昕 周淑娟

艾滋病(AIDS，獲得性免疫缺陷綜合征)是艾滋病毒(HIV，人類免疫缺陷病毒)感染所致的慢性傳染性疾病。艾滋病在全世界蔓延，因暗自并死亡人數在不斷增加。感染艾滋病病毒以后，HIV感染者機體免疫力逐漸下降，對于各種機會性感染的易感性逐步增加。機會性感染是艾滋病患者就診、入院、死亡的主要原因之一。作為臨床藥師如何在艾滋病合并機會性感染的治療中與臨床醫師一起優化治療方案，減少藥物的不良反應，提高藥物治療效果，減輕患者的醫療負擔，成為現代醫院藥學發展的趨勢。我們結合1例AIDS合并中樞神經系統感染的病例，探討臨床藥師參與臨床藥物治療的模式和方法。

1 臨床資料

1.1 病例概況 患者，男性，29歲，因“頭痛6個月，加重2 d”入院，其病史特點如下，患者6月前無明顯誘因出現陣發性頭痛，以前額及顳側疼痛明顯。發熱，體溫37.6℃，無咳嗽、可嘆、惡心、嘔吐等癥狀。于當地醫院行頭顱MRI檢查提示“鼻竇炎”，給予頭孢類抗菌藥物(具體用藥不詳)及對癥治療，療效差。后經當地HIV初篩及確認試驗，確認為HIV陽性，CD4:23個/ul。5個月前出現視物模糊，惡心、嘔吐，來我院住院治療4月余，腰椎穿刺檢查腦脊液發現隱球菌，診斷為“AIDS并隱球菌腦膜炎”，給予兩性霉素B針聯合氟胞嘧啶抗隱球菌，降顱內壓及營養支持對癥治療，病情好轉出院。2 d前患者出現惡心、嘔吐、乏力、頭痛加重，伴發熱38.9℃，為求進一步系統治療，門診以“AIDS并隱球菌腦膜炎”收治入院。

1.2 既往史 平素體質一般，HIV陽性確認6月余，給予初始治療方案［1］:AZT(齊多夫定)+3TC(拉米夫定)+NVP(奈韋拉平)治療2個月，因骨髓抑制將AZT更換為D4T(司他夫定)［2］治療 4 月余。

1.3 查體 體溫(T)38.9℃，脈搏(HR)88次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)135/86 mm Hg，神志清，精神差，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。口腔黏膜及舌面未見白斑，頸抵抗，心肺聽診無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 輔助檢查 表1血常規檢查、表2生化檢查、表3病原學檢測及藥敏試驗結果。

表1 血常規檢查

表2 生化檢查

1.5 入院診斷 AIDS并隱球菌腦膜炎。

1.6 用藥情況 見表4。

表3 病原學檢測及藥敏試驗結果(MIC法)

表4 入院用藥情況

2 治療方案分析及其藥學監護

2.1 抗病毒治療方案

2.1.1 方案分析 6個月前患者HIV確認試驗陽性，CD4+細胞24個/UL，給予一線方案“AZT(齊多夫定片)+3TC+NVP”抗病毒治療。治療2個月后，患者出現骨髓抑制。醫師將AZT更換為D4T，D4T在使用過程中可能出現乳酸酸中毒并肝臟脂肪變、周圍神經病變、脂肪營養不良、快速進展的下行性神經肌肉衰弱、胰腺炎等不良反應，其中最常見的就是脂肪營養不良和乳酸酸中毒。如果患者出現任何不適癥狀應盡早告知主治醫師，以便及早更換其他的治療方案。同時，臨床藥師建議醫生對患者的服藥依從性情況仔細留意，盡量在監督下服用抗病毒藥品，避免因為漏服錯服導致耐藥和一線治療失敗。醫師聽取了建議，囑咐管床護士監督患者服藥。

2.1.2 藥學監護 由于AZT導致患者骨髓抑制，更改為D4T繼續抗病毒治療。AZT和D4T同屬于核苷和核苷酸類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)，D4T對骨髓抑制、貧血或中性粒細胞減少的作用較輕，但是D4T存在乳酸代謝異常的不良反應，嚴重時會導致乳酸酸中毒，甚至危及生命。臨床藥師建議在使用一段時間D4T后應注意觀測患者血中的乳酸水平，并仔細許文患者是否有疲乏、突然體重下降、腹部不適、惡心、嘔吐或者突然腹瀉的情況。同時臨床藥師告知患者如果服藥期間發現不適的情況應及時與主治醫師聯系，以便及時發現問題及時處理。

2.1.3 結果 患者更換治療方案2月余，復查CD4+細胞108個/UL，較初篩時的CD4+細胞計數24個/UL有明顯升高，提示抗病毒治療有效，醫師藥師認為可以繼續采用該治療方案。

2.2 抗真菌感染治療

2.2.1 方案分析 由于患者5個月前因視物模糊、惡心、嘔吐，來我院治療，通過腰椎穿刺查腦脊液發現隱球菌3次，診斷為“AIDS并隱球菌性腦膜炎”，給予兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療4個月，病情好轉后，患者拒絕后續治療，要求出院。2 d前患者惡心、嘔吐、乏力、頭疼加重，伴發熱38.9℃再次入院。醫師考慮患者隱球菌性腦膜炎復發，給予兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療。3 d后，患者仍發熱，體溫最高39.0℃，并伴有寒戰、畏寒，臨床藥師建議加用氟康唑200 mg每12 h一次靜脈滴注，首次劑量加倍，增強抗隱球菌的治療，醫師接受建議給予患者靜脈滴注氟康唑針。

2.2.2 藥學監護 兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑三個藥都是用于治療隱球菌感染的藥物，三聯能加強對隱球菌性腦膜炎的療效［3］，但同時三個藥的聯合也能增加不良反應的發生［4］。氟胞嘧啶可發生肝毒性反應，一般表現為ALT、AST一過性升高，同時合用兩性霉素B后能增加氟胞嘧啶的骨髓抑制和再生障礙性貧血的發生。兩性霉素B也有著嚴重的肝毒性和腎毒性，臨床藥師建議，如果患者有條件的話盡量使用相對較安全兩性霉素B脂質體替代傳統的兩性霉素B，但鑒于經濟情況，患者拒絕使用。為加強用藥安全，臨床藥師建議，為減少上述不良反應的發生，在用藥的過程中注意嚴密隨訪患者的血尿常規、肝腎功能、血鉀、心電圖等。必要時給予非類固醇抗炎和抗組胺類藥物。

2.2.3 結果 患者入院后給予兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療3 d，仍有發熱，伴寒戰、畏寒。藥師建議聯合氟康唑。治療19 d后，連續2次腦脊液檢查未檢出隱球菌，終止兩性霉素B聯合氟胞嘧啶的誘導期治療，開始口服氟康唑后續治療，期間多次檢查腦脊液未檢查隱球菌，6月23日患者好轉出院，但仍需口服氟康唑治療至少持續8周［5］。

2.3 抗細菌感染治療

2.3.1 方案分析 由于患者抗病毒治療6個月，CD4+細胞計數＜200個/UL，考慮除隱球菌性腦膜炎外還可能存在其他機會性感染。4月30日、5月1日、5月3日患者的血液和深靜脈留置管都培養出產酸克雷伯氏菌，根據4月30日的藥敏試驗結果，選用相對較經濟的哌拉西林他唑巴坦針2.25，每12 h一次靜脈滴注。后因效果不佳更換為頭孢哌酮舒巴坦針，4.0 g每12 h一次，效果依然不佳。由于患者仍發熱，體溫在38.6℃左右，臨床藥師認為還是存在鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體的感染，再次建議針對目標致病菌調整治療方案。同時根據患者病史及抗菌藥物的應用情況，考慮患者感染的產酸克雷伯氏菌和鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體可能已經對頭孢哌酮舒巴坦產生耐藥，建議停用。改用比阿培南聯合左氧氟沙星、米諾環素，并連續查C反應蛋白，嚴密觀察病情變化。臨床醫師接受了建議，改用上述藥物的聯合抗感染。用藥10 d后，患者連續4 d無發熱、頭疼感消失，無惡心、嘔吐的不適癥狀，符合停藥的指證。6月16日、6月23日連續兩次病原學檢測為陰性。

2.3.2 藥學監護 藥敏試驗里顯示美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉為敏感藥物，但考慮到亞胺培南西司他丁鈉對神經系統的副作用和美羅培南的日費用，采用對神經系統副作用較小，日費用較便宜的比阿培南治療。米諾環素和左氧氟沙星有抑制生物被膜的合成，且左氧氟沙星能滲入任何時期的生物被膜，兩藥聯合可以起協同作用加強抗感染的療效。同時也要注意三個的藥不良反應，尤其是左氧氟沙星的光毒性，臨床藥師告知患者家屬用藥期間注意避開光線強烈的地方，患者家屬表示接受。同時，臨床藥師建議護士在使用該藥時，使用避光袋和避光輸液器，并嚴格控制滴速［6］。

2.3.3 結果 6月1日患者更改治療方案后，用藥10 d后未再出現發熱及頭疼的不適癥狀，抗感染治療有效，并且在停藥后患者病情無反復。

3 小結

感染HIV后，不僅對患者本人及其家庭都會產生影響，亦加重有限的醫療資源的消耗，如果患者能保證良好的依從性，按時按量服用抗病毒藥品，不僅可以有效遏制HIV病毒的復制，同時也能減少機會性感染和其他并發癥的發生。本病例中，臨床藥師積極的參與到患者的藥物治療中，通過檢索相關疾病治療的文獻及扎實的藥學理論基礎，幫助醫生制定藥物治療方案，并積極推動治療方案的實施。在治療中，對AIDS的患者通過安全性，有效性，依從性、經濟等方面進行綜合性的分析，給予個體化給藥方案，并制定詳細的藥學監護計劃，按計劃進行監護，發現問題及時解決并對患者進行用藥的宣傳教育，提高患者的依從性，減少患者的住院次數和時間，減輕患者的經濟負擔，挺高生命質量。在本病例的治療中，不僅發揮了臨床藥師的專業特長，也讓醫護人員認識到臨床藥師在藥物治療團隊中地位，為臨床藥學工作的順利開展奠定了一定的基礎。

［1-2］Christian Hoffmann Jurgen K.Rockstroh Bernd Sebastian Kamps.HIV Medicine2007.第1版.北京:人民衛生出版社，2009:139，157.

［3］Weitzel A，Arasteh K，Mertenskotter T，et al.Kryptokokkosen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland-eine Auswertung 24 deutscher Zentren.In:Brockmeyer NH et al.HIV-Infekt，Springer Verlag:1999.

［4］Buke A.Cunha.Antibiotic Essentials.第8版.北京:人民衛生出版社，2010:576、670、672.

［5］Doyle M，Atkins JT，Rivera-Matos IR.Congenital cytomegalovirus infection in infants infectec with human immunodeficiency virus type l.Pediatr Infect Dis J 1996;15:1102-6.

［6］李玉珍.左氧氟沙星注射液的靜脈滴速時間問題.中國執業藥師，2008，19(20):1588.