頑固性心力衰竭心腎綜合征患者的腎臟損害評(píng)估及CRRT支持對(duì)患者心腎功能的影響

梁雪 張佩生 王衛(wèi)平 髙瑜 李美蘭

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國(guó)五十家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。我國(guó)CHF發(fā)病率0.9%，盡管低于歐美國(guó)家，但對(duì)我國(guó)仍然是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而頑固性心力衰竭患者有更高的死亡率，此類患者常反復(fù)住院治療，占用較多的社會(huì)醫(yī)療資源。

在慢性心力衰竭尤其頑固性心力衰竭的患者中，心腎綜合征有較高的發(fā)生率。在不能平臥的心力衰竭的患者中，腎功能不全是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)死亡的因子之一，幾乎等同于左室射血分?jǐn)?shù)和紐約心臟病學(xué)分級(jí)。腎功能狀態(tài)不僅能預(yù)測(cè)全因死亡，它對(duì)患者因心功能惡化死亡也有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，是左室不全功能急劇惡化的一種表現(xiàn)。而強(qiáng)化的藥物治療常常會(huì)損害患者的腎功能。

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指每天24 h或接近24 h連續(xù)進(jìn)行血液凈化以替代腎臟功能的治療方法。與普通間斷血液透析(IHD)相比，CRRT最大的特點(diǎn)在于其能連續(xù)、穩(wěn)定地清除體內(nèi)毒素和水分，在提供足夠治療劑量的同時(shí)，又能保持心功能的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。因此較適用于頑固性心力衰竭患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年8月在我院住院的頑固性CHF患者，共35例，其中男21例，女14例，年齡62～87歲，平均(66.8±6.8)歲。其中缺血性心臟病20例，擴(kuò)張型心肌病6例，心臟瓣膜病5例，肺源性心臟病3例，高血壓性心臟病2例，入選病例均符合頑固性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)(紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí))Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療及去除誘因和合并癥后，CHF的臨床癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)者。

1.2 分組 將患者分為CRRT治療組16例和常規(guī)藥物治療組19例，均給予充分的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。

1.3 觀察指標(biāo) 于患者入院時(shí)及患者癥狀完全緩解時(shí)抽取患者空腹靜脈血分別測(cè)定N端腦利鈉肽前體、肌酐、胱抑素C，及彩超測(cè)定患者左室射血分?jǐn)?shù)，左室舒張末期內(nèi)徑等指標(biāo)。比較組內(nèi)治療前后級(jí)組間上述指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料 各組間一般資料的比較見表1，顯示患者一般資料無明顯差異(P＞0.05)。

表1 各組患者一般資料比較［(例，%)］

表1 各組患者一般資料比較［(例，%)］

組別 CRRT組(n=16) 常規(guī)藥物組(n=19)4.31±1.15 4.03±0.98 69.1±8.59 68.5±9.29男性(例，%) 9(56.2) 11(57.9%)高血壓病(例，%) 7(43.8%) 8(42.1%)糖尿病(例，%) 5(31.2%) 6(31.6%)吸煙(例，%) 5(31.2%) 5(26.3%)LDL-C(mmol/L) 2.61±0.89 2.43±0.74 HDL-C(mmol/L) 0.98±0.25 0.98±0.23 TG(mmol/L) 2.12±1.96 1.99±2.09 TC(mmol/L)年齡(歲)

2.2 各組主要觀察指標(biāo)的比較 各組主要觀察指標(biāo)的比較見表2，與治療前相比，兩組患者的LVD，LVEF均無明顯改變;NT-proBNP水平較治療前均明顯下降，這一變化在CRRT組更明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;反映腎功能的指標(biāo)胱抑素C和血肌酐治療后在CRRT組較治療前有所下降，組內(nèi)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在藥物治療組均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物組治療后的血肌酐、血清胱抑 素C均高于CRRT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后各主要觀察指標(biāo)的比較()

表2 兩組治療前后各主要觀察指標(biāo)的比較()

注:*表示組內(nèi)比較與治療前相比P＜0.05;△表示與CRRT組患者治療后相比P＜0.05

組別 CRRT組(n=16)常規(guī)藥物治療組(n=19)治療前 治療后 治療前 治療后LVEF 44.6±5.9 47.9±5.8 45.9±6.8 46.8±4.8 LVD 55.8±3.9 55.3±7.4 56.5±4.6 55.7±7.9 NT-pro BNP 4864±123 953±39* 5972±219 1421±69＊△胱抑素C 1.77±0.3 1.38±0.4 1.71±0.6 1.82±0.5＊△血肌酐 127±12.9 118±21.5 123±23.9 139±38.9＊△

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿。我國(guó)CHF發(fā)病率0.9%，盡管低于歐美國(guó)家，但對(duì)我國(guó)仍然是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在慢性心力衰竭的患者中，心腎綜合征有較高的發(fā)生率。Smith［1］等的一項(xiàng)薈萃分析表明，63%的慢性心衰患者合并至少輕度以上的腎功能損害，其中20%為中度甚至更嚴(yán)重的腎功能損害，并且發(fā)現(xiàn)腎小球過濾率每下降10%，死亡率增加7%。心功能狀態(tài)和腎功能密切相關(guān)，無論是在健康人或是疾病狀態(tài)。在不能平臥的心力衰竭的患者中，腎功能不全是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)死亡的因子之一，幾乎等同于左室射血分?jǐn)?shù)和紐約心臟病學(xué)分級(jí)［2-4］。腎功能狀態(tài)不僅能預(yù)測(cè)全因死亡，它對(duì)患者因心功能惡化死亡也有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用［2］，是左室不全功能急劇惡化的一種表現(xiàn)。選擇一種或幾種敏感性和特異性均較高的評(píng)價(jià)心腎功能的指標(biāo)有非常重要的臨床意義。

在評(píng)價(jià)心衰程度和反映預(yù)后的指標(biāo)中，N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前最理想的生化指標(biāo)［5］，半衰期較 BNP長(zhǎng)，在血漿中的濃度較穩(wěn)定，對(duì)腎臟清除的依賴性更強(qiáng)［6］。BNP與舒張末期左室室壁張力有良好的相關(guān)性［7］。本研究中應(yīng)用的其他反映心功能狀態(tài)的指標(biāo):紐約心臟病學(xué)分級(jí)(NYHA)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末容積(EDV)及左室長(zhǎng)軸縮短率(FS)等，均是以往的臨床研究常用的指標(biāo)。

反映腎功能損害并且可以預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)包括胱抑素C，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白，腎損傷分子-1，其中胱抑素C的應(yīng)用較廣泛，且特異性和敏感性均高于血肌酐。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血清胱抑素C和NT-proBNP對(duì)患者的預(yù)后有更好的預(yù)測(cè)作用［8］。

頑固性心力衰竭患者通常需要應(yīng)用很強(qiáng)的利尿治療，以減輕患者的水鈉潴留，減輕患者癥狀。研究顯示強(qiáng)力的利尿治療會(huì)加重患者腎功能惡化的進(jìn)展，尤其在聯(lián)合應(yīng)用ACEI治療時(shí)［9，10］，增加死亡率。

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指每天24 h或接近24 h連續(xù)進(jìn)行血液凈化以替代腎臟功能的治療方法。與普通間斷血液透析(IHD)相比，CRRT最大的特點(diǎn)在于其能連續(xù)、穩(wěn)定地清除體內(nèi)毒素和水分，在提供足夠治療劑量的同時(shí)，又能保持心血管功能的穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。因此較適用于頑固性心力衰竭患者。

研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C及腎損傷分子1是反映腎功能早期損害的較敏感的指標(biāo)，本研究結(jié)果提示:CRRT和藥物治療均可以降低頑固性心力衰竭心腎綜合征患者NTproBNP水平、改善癥狀，但CCRT組患者這一作用更明顯。提示進(jìn)行CRRT或強(qiáng)化藥物治療，都可以在一定程度上降低患者NT-proBNP的水平，而CRRT可能通過改善腎功能損害而改善患者預(yù)后。

本課題擬通過進(jìn)一步研究，觀察患者的預(yù)后，通過比較尋找一種敏感的反映頑固性心力衰竭心腎綜合征患者腎功能損害的指標(biāo)，以達(dá)到早期干預(yù)，延緩腎功能進(jìn)展，改善預(yù)后的目的。

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