依托咪酯脂肪乳在全身麻醉維持中的應用

王娟

對于施行全身麻醉的患者，麻醉誘導選擇依托咪酯乳劑既可提供充分的鎮(zhèn)靜深度，又可減少誘導期間血流動力學的波動［1］。用于年老體弱或合并心血管疾病患者的全麻誘導，相對于丙泊酚具有一定的優(yōu)越性［2］。這已經(jīng)是一個得到臨床證實的不爭事實，但對于普通患者，是否可以將依托咪酯作為首選的麻醉藥物應用于全麻的維持尚存爭議［3］，本研究使用隨機單盲方法，將依托咪酯應用于全麻誘導和術(shù)中維持，并與丙泊酚對照，以探討依托咪酯應用于全麻維持的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～64歲，手術(shù)時間小于4 h者，全身麻醉行腹部手術(shù)、開胸手術(shù)或開顱手術(shù)。術(shù)前肝腎功能正常，既住無異常手術(shù)麻醉恢復歷史，非急診住院患者，排除標準:有高血壓病史，術(shù)前檢查示心率失常者，腎上腺皮質(zhì)功能低下，已知對乳劑過敏者。隨機將患者100例分為依托咪酯組(S組由徐州恩華藥業(yè)生產(chǎn))50例和丙泊酚組(F組，阿斯利康公司生產(chǎn))50例。方法:患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥納0.1+阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。開放外周靜脈通道后，誘導前快速輸入晶體液5 ml/kg，15 min輸完，然后按照300 ml/h的速度補充術(shù)野蒸發(fā)量+尿量+失血量+第三間隙損失量。必要時輸血，麻醉誘導:插管前5 min靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，插管前3 min靜推芬太尼4 μg/kg，插管前2 min靜推維庫溴胺0.1 mg/kg，插管前0.5 min靜推依托咪酯0.4 mg/kg(S組)或丙泊酚2 mg/kg(F組)，插管前1～2 s靜脈注射利多卡因1～1.5 mg。待肌松完全后行氣管插管，進行間歇正壓機械通氣，吸入氧濃度為100%，流量為1L/min，VT8～10 L/kg，RR10～12次/min，維持 PETCO230～40 mm Hg，麻醉維持:芬太尼2 μg/(kg·min)依托咪酯0.6～0.9 mg/(kg·min)(S組)或丙泊酚4～10 mg/kg(F組)，維庫溴銨酌情追加。手術(shù)結(jié)束前15 min，停用芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，術(shù)畢患者均送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察治療0.5～1 h后，護送回病房，手術(shù)后均隨訪24 h。

1.2 監(jiān)測指標 記錄入室插管前、插管即刻，插管后1、3、5 min及切皮時的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄誘導期BP和HR的最高和最低值、并記錄麻醉時間，手術(shù)時間，患者清醒時間，拔管時間。記錄麻醉前、插管后和術(shù)后24 h分別經(jīng)橈動脈抽血2 ml，采用放兌法測定血漿皮質(zhì)醇濃度。監(jiān)測麻醉維持期間患者最高、最低血壓或最高、最低心率，監(jiān)測術(shù)后躁動、惡心嘔吐、過敏反應，淺表性靜脈炎等其他不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)土標準差(±s)表示，一般資料組間比較采用獨立樣本t檢驗不同的時點組間及組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計學意義。

與入室時比較，插管前兩組SBP、DBP均顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。F組在插管3、5 min時也顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。S組在插管后1、3 min時HR較入室時顯著增快(P＜0.05或P＜0.01)，F(xiàn)組在插管后1 min時HR也明顯增快(P＜0.05)，而插管后3、5 min時減慢(P＜0.05)(見表1)。

與麻醉前比較，兩組患者在插管后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高(P＜0.05或P＜0.01)，而F組升高更為顯著，術(shù)后24 h差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

麻醉維持期間患者最高、最低血壓或最高、最低心率較患者基礎值變化，比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(±s)

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(±s)

注:與入室時比較hP＜0.05kP＜0.01

指標 組別 例數(shù) 入室時 插管前 插管即刻 插管后1 min 2 min 3 min 切皮時SBP S組 50 120±28 110±25h 125±24 128±19 123±23 118±20 125±14(mm Hg) F組 50 126±22 96±24k 126±20 132±26 100±22h 92±11k 120±10 DBP S組 50 79±06 72±14h 78±16 85±13 78±10 75±6 85±16(mm Hg) F組 50 80±10 55±15k 78±14 82±16 72±12h 62±9k 84±13 HR S組 50 84±17 85±10 85±11 103±16k 90±16h 85±11 83±14(次/分) F組 50 87±15 82±23 88±20 95±28h 84±14h 85±12k 86±11h

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度(±s)

注:與麻醉前比較hP＜0.05kP＜0.01

組別 例數(shù) 麻醉前 插管后 術(shù)后24 h S 50images/BZ_124_938_3154_939_3157.png354.3±61.8 469.7±80.2h 357.1±67.8 F 50 376.5±69.1 702.2±90.2k 336.6±66.1

表3 患者麻醉維持期間血流動力學最高、最低情況的比較(±s)

表3 患者麻醉維持期間血流動力學最高、最低情況的比較(±s)

注:與入室時比較hP＜0.05kP＜0.01

指標 組別 例數(shù) 基礎值 最高值 最低值SBP S組 50 120±28 146.33±16.22h 95.85±12.30h(mm Hg) F組 50 126±22 132.42±18.66k 84.12±12.32k DBP S組 50 79±06 106.82±10.42h 65.12±10.07(mm Hg) F組 50 80±10 96.72±14.56k 64.28±11.78 HR S組 50 84±17 99.78±15.72h 66.70±8.62h(次/分) F組 50 87±15 98.72±18.54k 62.85±10.42k

兩組比較出現(xiàn)術(shù)后躁動、惡心嘔吐、術(shù)中知曉、過敏反應、淺表性靜脈炎等其他不良反應均無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 患者圍手術(shù)期的不良反應情況(例，%)

3 討論

依托咪酯是人工合同的新型催眠性靜脈全麻藥，具有起效快，作用時間短，安全界限大、蘇醒快，對肝腎功能影響小，使用方便等優(yōu)點，不影響交感神經(jīng)的緊張放電［4］，也不影響對維持血壓重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射，因此誘導時可獲得穩(wěn)定的血流動力學［5］。

依托咪酯為人工合成的咪唑類衍生物，其鹽易溶于水、丙二醇、聚乙醇、脂肪乳等。國內(nèi)外研究［6］均認為:以丙二醇為溶劑的劑型與乳劑劑型相比，兩者對誘導、蘇醒時間和對呼吸、循環(huán)功能的影響相比，都比異丙酚輕微，但前者含有的35%丙二醇是一種高滲物質(zhì)，其滲透濃度4750 mmol/L，血管刺激大，可直接損傷血管內(nèi)皮而致明顯的注射痛和靜脈炎、靜脈栓塞，是注射后疼痛和惡心、嘔吐等副作用發(fā)生的一個重要因素。而后者應用中長鏈甘油三酯為溶劑，滲透濃度接近人體正常生理情況，對血管刺激性很輕微;能顯著降低血管反應副作用的發(fā)生率，甚至低于異丙酚乳劑的血管反應發(fā)生率，其脂肪乳劑亦能有效降低肌陣攣發(fā)生率及程度［7］。因此，依托咪酯肪乳是一種較好的靜脈給藥劑型。

研究表明:我們應用依托咪酯肪乳進行全身麻醉維持時，患者血流動力學平衡，血管活性藥物的使用率低。另外，其藥安全范圍大，我們常規(guī)麻醉維持量為0.6～0.9 mg/(kg·h)，最大時曾用到13 mg/(kg·h)，最長使用時間(誘導+維持)為190 min，最大用量(誘導+維持)182 mg。全麻后患者蘇醒時間為(11.09±3.25)min，拔管時間為(11.46±3.06)min，較之傳統(tǒng)的麻醉維持(異丙酚維持)方法，并無明顯差異。

腎上腺皮質(zhì)激素對維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定起重要作用，麻醉藥對腎上腺皮質(zhì)功能的影響直接關系到患者的預后［8，9］。依托咪酯可阻礙腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生可的松和其他質(zhì)皮激素，引起暫時腎上腺功能不全，術(shù)后或危重患者由于應用此藥已有需要補充腎皮質(zhì)激素的報道［10］。對皮質(zhì)醇的抑制作用影響了依托咪酯的臨床應用。蔣奕紅等［11］研究發(fā)現(xiàn)，以效應室濃度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫合時均無皮質(zhì)醇濃度升高，認為靶控輸注依托咪酯方法能更有效，更迅速地抑制圍術(shù)期的各種應激反應。本研究結(jié)果表明，插管后兩組患者皮質(zhì)醇濃度均有顯著升高，丙泊酚組升高更為顯著，提示依托咪酯對插管后及切皮時BP和HR維持較為平穩(wěn)，說明依托咪酯對皮質(zhì)醇分泌的抑制作用尚不會影響血流動力學，因此便用臨床麻醉誘導劑量(0.4 mg/kg)和維持劑量0.6～1.3 mg/(kg·h)的依托咪酯是安全的。

本研究同時顯示:在患者圍手術(shù)期的不良反應情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，應用依托咪酯脂肪乳進行全身麻醉維持時，除患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高(考慮這可能與依托咪酯能增加患者的術(shù)后躁動率有關)外。其他的多項指標，諸如惡心嘔吐、術(shù)中知曉、淺表性靜脈炎、過敏反應等均勻較低的發(fā)生率。

總之，在健康患者麻醉維持過程中，應用依托咪酯脂肪乳進行全身麻醉維持，通過調(diào)整維持劑量，配伍芬太尼和肌松藥，不僅可以提供充分的鎮(zhèn)靜深度，保證患者血流動力學的穩(wěn)定，而且安全范圍大，全麻后蘇醒快，使用方便等優(yōu)點，并且可以顯著減少圍手術(shù)期患者的多種不良反應。所以依托咪酯脂肪乳用于麻醉維持是安全可靠的。

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