曲美他嗪聯合辛伐他汀對老年缺血性心肌病患者心功能的改善作用

張國天 陳永生 梁海軍 (鄭州大學第五附屬醫院心血管內科，河南 鄭州 450052)

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率的提高，由心肌壞死或長期供血不足所導致的缺血性心肌病(ICM)心力衰竭的發病率也在逐年增加。他汀類藥物在冠心病治療中具有重要地位，其非降脂依賴性心臟保護作用也日益得到重視;曲美他嗪是一種新的具有獨特抗心肌缺血作用的藥物，可以改善心肌能量代謝、直接保護心肌細胞，并且不影響患者的血流動力學，對心力衰竭療效肯定〔1〕。本文擬觀察應用曲美他嗪聯合辛伐他汀治療老年ICM患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月我院心內科診治的老年ICM患者64例，均符合國際心臟病協會及世界衛生組織(WHO)1979年關于缺血性心肌病診斷標準〔2〕，按照美國紐約心臟病協會的心功能標準(NYHA)分級均為Ⅱ～IV級，超聲心動圖檢查左室射血分數(LVEF)均＜45%。隨機分為對照組32例，包括男18例，女14例，年齡60～77〔平均(68.3±7.4)〕歲，心功能NYHA分級包括Ⅱ級6例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例;觀察組32例，包括男17例，女15例，年齡61～79〔平均(69.1±8.2)〕歲，心功能 NYHA分級包括Ⅱ級7例，Ⅲ級19例，Ⅳ級6例。排除合并嚴重高血壓、嚴重心律失常、未控制的糖尿病及肝腎衰竭的患者。2組性別、年齡、心功能分級等一般資料方面差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 均給予洋地黃制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑及硝酸酯藥物等常規治療;觀察組在此基礎上加用曲美他嗪片(萬爽力，法國施維雅藥廠生產)，20 mg，口服，3次/d;辛伐他汀片(舒降之，杭州默沙東制藥有限公司生產)，40 mg，1次/晚。療程為3個月。

1.3 觀察指標 ①療效判斷標準:顯效指患者經治療后心功能改善在2級以上，癥狀、體征基本消失;有效指患者心功能改善1級，癥狀、體征有所改善;無效指患者心功能無改善或惡化。總有效率=〔(顯效+有效)/總人數〕×100%。②超聲心動圖指標及運動耐量:治療前后患者行超聲心動圖檢查以測定LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)，并進行6 min步行距離測試，以評估運動耐量。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以±s表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組療效情況比較 治療3個月后，對照組顯效4例，有效17例，無效11例，總有效率為65.62%;觀察組顯效7例，有效21例，無效4例，總有效率為87.50%，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 超聲心動圖及運動耐量的比較 2組患者在治療后，超聲心動圖測LVEF、LVEDD、LVESD等指標及6 min步行距離與治療前比較均有明顯改善(P＜0.05);治療后觀察組上述指標明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動圖參數、6 min步行距離的比較(±s，n=32)

表1 兩組治療前后超聲心動圖參數、6 min步行距離的比較(±s，n=32)

與治療前比較:1)P＜0.05;與同期對照組比較:2)P＜0.05

組別LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)6 min步行距離(m)對照組 治療前39.8±3.4 57.9±3.3 44.2±3.4 237.9±28.6治療后 47.1±4.91) 54.7±3.11) 42.4±3.21) 307.8±40.11)觀察組 治療前 39.2±4.9 58.1±3.2 44.1±3.5 233.4±27.6治療后 50.4±5.71)2)53.0±2.91)2)40.4±3.11)2)369.8±55.31)2)

2.3 不良反應 兩組患者在用藥過程中均未發現與藥物相關的不良反應發生，均順利完成整個療程。

3 討論

近年來隨著硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿藥、洋地黃制劑、抗血小板聚集藥物的常規應用，ICM心力衰竭治療取得了較好的療效，但ICM心力衰竭的預后仍不理想，老年人隨著各器官組織功能的生理性衰退，常規抗心衰治療效果進一步降低〔3〕。他汀類藥物在冠心病治療中的地位已確立，本類藥物通過降低機體血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的途徑及阻止P21rac異戊二烯化的途徑，對NADPH膜氧化酶的激活產生抑制作用，從而減少內皮細胞O2的生成，減少氧自由基的生成，產生抗氧化作用;此外，有研究表明他汀類藥物在心肌病變時可有效對抗白細胞介素-6和腫瘤壞死因子等炎癥介質對心肌的損害作用〔4，5〕。曲美他嗪是一種新的具有獨特保護缺血心肌細胞作用的藥物，通過選擇性阻斷3-酮酰基輔酶A硫解酶的活性，抑制從游離脂肪酸供能轉向葡萄糖氧化供能過程中氧化磷酸化，從而應用有限的氧產生更多的ATP，加速糖酵解和葡萄糖氧化的耦聯，以使心肌在低氧狀態仍可維持ATP的產生即優化心肌細胞的能量供應，使心臟工作的效率提高〔6，7〕。其次，曲美他嗪可以減少心肌缺血再灌注時細胞內 H+、Ca2+、Na+的超載，提高乳酸利用率，并具有減少自由基的釋放、保護細胞膜的作用〔8〕。基于上述機制曲美他嗪可促使缺血缺氧狀態心肌的冬眠及恢復頓抑心肌細胞的功能，從而改善ICM心力衰竭患者的心功能。

1 胡海強，袁 紅，何海英，等.辛伐他汀聯合曲美他嗪對缺血性心肌病患者心功能改善的臨床觀察〔J〕.嶺南心血管病雜志，2011;17(4):305-7.

2 Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the joint international and federation of cardiology World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature〔J〕.Circulation，1979;59(6):607-9.

3 李 剛，張燦晶，王志華，等.老年缺血性心肌病患者血尿酸水平變化分析〔J〕.中國全科醫學，2010;13(4):1273-5.

4 羅 群，王功國.辛伐他汀對缺血性心肌病患者心室重構及心功能的影響〔J〕. 中國現代醫生，2009;47(35):56，113.

5 周秋菊，李志勇.曲美他嗪聯合阿托伐他汀治療缺血性心臟病心力衰竭〔J〕.心腦血管病防治，2009;9(1):62-3.

6 Feola M，Biggi A，Francini A，et al.Placebo of trimetazidine(99m)Tc Tetrofosm in myocardial SPECT and low-dose dobutamine echocardiography in liberating myocardium〔J〕.Arch Med Res，2006;37(1):117-22.

7 李 霞，趙 靜，路一芳，等.曲美他嗪對缺血性心肌病患者心功能與左室重構作用的影響〔J〕.臨床薈萃，2008;23(2):84-7.

8 張 園，陸 欣.曲美他嗪聯合辛伐他汀治療缺血性心肌病心力衰竭68例療效觀察〔J〕.內蒙古醫學院學報，2010;32(3):316-8.