老年肺結核患者治療效果影響因素的Logistic回歸分析

周澤文 胡代玉 李 勤 馬婧婧 王潤華 易 靜

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院統計教研室，重慶 400016)

既往三次全國性的結核病流行病學調查結果均顯示，我國結核病患病高峰年齡段已從1979年的65歲推遲至2000年的75歲〔1〕。雖然卡介苗的廣泛普及和接種使兒童和青少年人群結核發病率得到合理有效地控制，但是，由于對老齡化社會的預期相對滯后，導致相應的結核防治措施未能及時匹配。加之，近年我國老齡化趨勢的不斷加劇，老年肺結核防治形勢已異常嚴峻。因此，如何有效地提高老年肺結核的治愈率已漸成為時下研究的熱點〔2〕。研究提示，全程督導模式下的短期化療是數年來治療結核的最為有效管理方式之一〔3〕，但其是否對老年肺結核防治有效亟待進一步研究驗證，且目前該方面研究尚未得到較多關注。故本文以重慶市各區縣5 687例60歲以上肺結核患者為研究對象，連續監測并收集2011年1月1日至12月31日期間參加短程化療并且完成治療的基本信息資料，探討目前老年肺結核治療的效果及其相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月1日至12月31日重慶市各區縣參加短程化療并且完成治療的60歲以上肺結核患者，共5 687人。

1.2 研究內容 本研究主要探討三類老年肺結核患者臨床療效的影響因素。第一類為人口與社會學因素:如性別、年齡、民族、戶籍類型;第二類為檢查結果:即2月末痰檢結果、5月末痰檢結果;第三類是與治療效果有關的因素:如是否患有糖尿病，是否患有高血壓，是否對結核常規治療藥物耐藥、治療的分類及治療管理辦法。

1.3 監測方法 以重慶市疾病預防控制中心和重慶市肺結核防治所為基礎，對參加肺結核治療的患者進行動態連續疾病監測，監測時間自2011年1月1日起至2012年7月2日止。期間，以所有肺結核患者均完成治療為結局時間。基線資料自肺結核患者參加治療時，由經培訓的專業人員統一雙錄入電腦，并由專人進行單獨核對。資料采用統一表格，按照疾病診斷標準確診肺結核后，由接受過培訓專業醫生填報監測表，并進行全程追蹤監測。所有監測表采用簽名負責制，資料錄入后同時保管備查。該肺結核全程督導監測系統自建立以來一直穩定運行，且定期通過例會制度和漏報調查以保證數據的質量，故本文獲取的資料確切可靠。

1.4 統計學分析 監測資料由專業人員采用Epidata3.0雙錄入電腦，核對無誤后作為本次研究的最終資料。采用SPSS 17.0對資料進行分析，用非條件Logistic回歸進行單因素和多因素的逐步回歸分析，計算相應的比值比(OR值)及其95%可信區間(CI)，顯著性檢驗采用最大似然比檢驗方法，相關指標賦值詳見表1，因素的納入水平為0.05，剔除水平為0.10。

2 結果

2.1 基本情況分析 本研究共調查5 687名老年肺結核患者，其中男性4 429人，占77.88%;女性1 258人，占22.12%;患者年齡區間在60～90歲之間;職業以農民為主，為4 723人，占83.05%;診斷結果中，痰檢陽性者3 635人，占63.92%，痰檢陰性者2 052人，占36.08%;實際管理方式中，全程督導管理患者為4 195人，其他非全程督導管理患者1 492人。經治療后，共治愈肺結核患者4 336人，治愈率為76.24%。

2.2 治愈率影響因素分析 將表1中的變量進行單因素Logistic回歸分析，篩選具有統計學差異意義的指標進入多因素逐步Logistic回歸分析，最終確定老年肺結核治療效果的相關影響因素。

2.2.1 單因素Logistic回歸分析 以肺結核是否治愈為因變量(1=治愈，0=未治愈)，以性別、年齡、民族、戶籍類型、治療分類、是否患有糖尿病、是否患有高血壓、是否對結核常規治療藥物耐藥、2、5月末痰檢結果、管理方式各種可能影響治愈的因素為自變量(見表1)，將這些因素進行Logistic回歸分析，結果詳見表2。結果顯示，職業、治療分類、戶籍類型、結核常規治療藥物耐藥情況、2、5月末痰檢結果、管理方式可進入回歸方程。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上，以肺結核是否治愈為因變量，以戶籍類型、是否患有糖尿病、治療分類、2、5月末痰檢結果、管理方式、系統管理為自變量進行非條件Logistic逐步回歸分析。結果顯示，影響治愈的因素有:治療分類、是否患有糖尿病、2月末及5月末痰檢結果及管理方式(表3)。其中，結核初治、2月末及5月末痰檢結果陰性、全程督導管理模式是提高肺結核治愈率的主要因素，患有糖尿病和對常規抗結核藥物耐藥是降低肺結核治愈率的關鍵因素。

表1 老年肺結核治療效果相關影響因素賦值情況

表2 老年肺結核治愈效果單因素Logistic回歸分析

表3 老年肺結核治愈效果多因素Logistic回歸分析

3 討論

結核病防控策略中最重要的任務便是及早發現并治療處于活動期的肺結核患者。關于影響結核病治療效果的主要因素，國內外均已經做了大量研究工作。遺憾的是，目前這方面的研究主要集中在提高肺結核患者化療的依從性及其相關因素的研究上，而對利用結核病防治工作的相關資料進行治療效果影響因素的大樣本分析的研究仍十分稀少。本研究數據涵蓋了重慶市40個區縣，收集了2011年重慶市所有老年肺結核患者的監測和治療信息，并對重慶市老年肺結核治療效果及相關因素進行了研究，其研究結果能較好地反映重慶地區影響老年肺結核治療效果的主要因素。

本次研究結果顯示，老年肺結核治愈率僅有76.24%。文獻報道提示，2010年我國常駐人口結核患者治愈率高達93%，即使是在流動人口中也可達到87.8%〔4〕，而老年肺結核治愈率明顯低于一般人群。筆者結合老年人群獨有的特點，認為老年肺結核治愈率較低主要有以下幾個方面原因:一是老年肺結核患者耐藥率較高，這直接影響化療的效果，使疾病遷延不愈;二是老年人群并發癥種類多且發病率高，僅本次研究人群中即約三分之一的老年人伴有糖尿病。結核患者合并其他慢性疾病往往呈現比單發結核病情更重。研究表明，糖尿病患者的結核病發病風險是非糖尿病患者的2～5倍〔5〕。而且，糖尿病患者由于物質代謝紊亂導致機體營養不良和機體抵抗力降低，從而降低了機體對結核桿菌的免疫應答〔6〕;而結核桿菌引起機體產生過多的活性氧自由基，加劇了患者胰島素抵抗并減少胰島素的分泌〔7〕，兩者之間相互影響，使患者病情加劇。本文Logistic回歸分析也發現:結核復治和患有糖尿病是影響肺結核治愈率的主要因素(OR值分別為4.260，1.545)。此外，老年人由于肝腎衰竭，抗結核藥物在機體內代謝清除作用減弱，致使患者對藥物耐受性較差、且容易出現諸多藥物不良反應，亦降低了治愈的可能。此外，本研究還發現，老年肺結核治愈率與痰檢結果以及管理方式密切相關。在痰檢結果方面，2月末、5月末痰檢結果進入回歸模型(OR值分別為0.016和0.012)，這與國內其他研究結果相一致〔8，9〕。該結果提示痰檢轉陰是考核肺結核療效的重要指標。目前，國內外大量研究均提示，導致老年肺結核病高發病和死亡的重要因素之一便是抗結核病藥物耐藥性的產生〔10，11〕。本研究結果亦發現，對常規抗結核藥物耐藥是降低肺結核治愈率的關鍵因素，其各類抗結核藥物的OR值均顯著大于1。而影響抗結核藥物耐藥性的因素眾多，如對患者的有效管理、詳細的治療方案和病人的依存性等〔12，13〕。同時結果還提示，在管理方式方面，全程督導管理方式是老年影響肺結核治愈率的關鍵因素，說明全程督導管理方式是老年肺結核患者治療管理的有效方法。

綜上分析，提高老年肺結核治愈率首先應貫徹“全程督導”管理模式，確保老年患者按時、按量服藥，加強患者接受治療的順應性。其次，在結核藥物選擇方面，選取敏感藥物的同時，還應注意藥物的毒副作用，盡量選擇毒副作用小、療效高的藥物。對于腎功能較差的患者，應適當調整用藥劑量及用藥時間間隔。再者，積極治療并發癥，給予支持治療，以達到改善患者器官功能，提高患者免疫力的目的。最后，定期對患者進行隨訪，監測患者肝腎功能情況、胸片、痰檢結果等，密切觀察追蹤患者病情發生發展。近年來有研究還發現〔14〕，老年肺結核患者焦慮發生率較一般人群高，而心理健康必然對疾病的預后產生影響，因此，對老年患者進行心理疏導，增加患者戰勝疾病的信心，不僅有助于患者恢復，還能提高患者生存質量。

目前，我國老年肺結核防治工作依然嚴峻，提高其治愈率不僅關系到患者本人，同時還關系到其他社會成員的健康風險。針對老年肺結核人群，結核病防治機構在治療時應給予更多的關注，有效提高老年患者治愈率，改善其生活質量。

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