鼻腔淚囊吻合手術失敗的再治療分析

張 霞，宋曉瑾 (陜西省鎮安縣醫院，陜西 鎮安 711500)

淚囊炎系在鼻淚管阻塞基礎上繼發慢性感染所致，為眼科最常見的疾病之一，臨床主要表現為持續性溢淚、溢膿、視朦、眼部不適、炎性反應急性發作等［1］。當前內窺鏡下鼻腔淚囊吻合手術因具有微創、并發癥少、更符合淚道系統的解剖生理特點等優點已成為治療慢性淚囊炎的重要方法，但是也存在一定的失敗率。為此筆者設計了新型“V”型鼻黏膜瓣以覆蓋造瘺口前上方裸露骨質及后內下方創面，并使之與淚囊瓣對位吻合，應用于鼻腔淚囊吻合手術失敗的再治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年2月～2012年8月在我院確診的慢性淚囊炎患者160例，其中采用鼻腔淚囊吻合手術失敗患者30例，其中男 12例，女 18例，年齡 21～67歲，平均45.5歲;病程8個月～21年，平均9.5年。疾病類型:慢性淚囊炎26例，上頜竇手術致繼發性淚囊炎3例，外傷性淚囊炎1例。根據前瞻性隨機對照方法，將上述患者分為治療組與對照組各15例，兩組的上述資料可納入進一步研究(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組都采用內窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術，選擇好克鼻內窺鏡BD－Ⅲ型，患者取仰臥位，表面麻醉后收縮鼻黏膜，進行局部浸潤麻醉。自中鼻甲前端附著處5～8 mm自上、前做10～15 mm長的弧形切口，制作弧形鼻黏骨膜瓣，暴露上頜骨額突和淚頜縫。制作相應大小骨孔，暴露淚囊內后壁。自上淚小點插入淚道探針頂壓淚囊，制作以淚頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。治療組:制作“V”型鼻黏膜瓣，使鼻黏膜瓣和淚囊瓣對位吻合。對照組:術中去除鼻黏膜瓣，將淚囊瓣向后展平覆蓋于鼻黏膜創面上。所有患者的手術操作均由同一名經驗豐富的醫師完成，術后常規抗感染。

1.3 觀察指標:再治療成功情況在術后6個月進行評定，成功標準:淚道沖洗通暢，無反流;術后無溢淚、溢膿等癥狀;造瘺口黏膜上皮化良好，造瘺口開放。同時在術后6個月進行肉芽和瘢痕組織增生情況觀察。

1.4 統計學方法:采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，兩組成功率、肉芽和瘢痕組織增生的情況比較采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再治療成功率:經過觀察，治療組的再治療成功率為100.0%，對照組失敗3例，成功率為80.0%，再失敗原因為造瘺口周圍肉芽組織增生(2例)與造瘺口瘢痕組織過度增生(1例)。詳見表1。

2.2 肉芽或瘢痕組織組織增生情況:經過觀察，兩組患者術后造瘺口周圍完全上皮化約7～14 d，治療組肉芽或瘢痕組織增生發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組再治療效果對比

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見眼病，對患者的身心影響很大。臨床傳統多應用經鼻外淚囊鼻腔吻合手術治療慢性淚囊炎，手術方法日趨成熟［2］。不過經鼻外淚囊鼻腔吻合手術皮膚切口大，多破壞了部分眼輪匝肌淚囊部，手術術中易出血，影響操作者的手術視野。

許多研究表明，經鼻外淚囊鼻腔吻合手術后早期失敗的主要原因是肉芽組織和/或瘢痕組織過度增生阻塞造瘺口，引起造瘺口攣縮或閉鎖，從而使手術失敗［3］。而本研究首次失敗30例患者均在術后6個月內，主要由肉芽組織和/或瘢痕組織過度增生引起。同時因手術損傷、術中出血滲出、鼻部炎性反應等，也可導致組織過度增生而引起造瘺口閉鎖。

在再手術治療中，一些學者制作“U”型、“L”型或游離鼻黏膜瓣以實現淚囊瓣與鼻黏膜瓣的對位吻合，同時覆蓋裸露骨質，以促進創口愈合，減少造瘺口周圍瘢痕增生及肉芽組織形成，提高再治療成功率。如有學者設計的“U”型瓣，將鼻黏膜瓣修剪成“U”型，可與淚囊瓣切緣的前上方、后方和內下方良好的原位對合，手術成功率高。筆者設計“V”型鼻黏膜瓣適合本地區鼻腔解剖特點，操作簡單、可覆蓋裸露骨質以及避免游離瓣移位的缺點，可明顯促進鼻腔外側壁和造瘺口周圍黏膜上皮化，有利于造瘺口愈合。治療組的再治療成功率明顯高于對照組(P＜0.05)，同時治療組肉芽或瘢痕組織增生發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

總之，在鼻腔淚囊吻合手術中保留“V”型鼻黏膜瓣，能提高再治療的成功率，有利于造瘺口愈合。

［1］吳文燦，李宇蓉，顏文韜，等.鼻內窺鏡微創技術在難治性鼻淚管阻塞治療中的應用［J］.眼科研究，2007，25(12):950.

［2］孫 平.慢性淚囊炎經鼻內窺鏡下行鈥激光淚囊鼻腔造孔術［J］.應用醫學，2008，1(10):75.

［3］肖滿意，黃溥倪，張子曙.鼻淚管支架植入術前數字減影淚道造影的意義［J］.湖南醫科大學學報，2010，25(4):416.