520株銅綠假單胞菌臨床分布和耐藥性分析

趙津彩，張躍棟(邯鄲市冀中能源峰峰集團總醫院檢驗科，河北 邯鄲 056200)

在非發酵菌中，銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)的臨床分離率一直為首位，廣泛分布于正常人皮膚、呼吸道、腸道及周圍環境，并引起免疫力低下患者的感染，是醫院感染的主要病原菌之一。銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，耐藥率逐年增高。及時分析該菌的耐藥性變化對臨床抗感染治療有重要的現實意義。我們從各類標本中分離出銅綠假單胞菌520株，對其臨床分布和耐藥情況做一分析，以期為臨床治療和醫院感染控制提供依據。

一、材料和方法

1.菌株來源 從2010年1月至2011年12月冀中能源峰峰集團總醫院臨床各科送檢的標本中共分離出銅綠假單胞菌520株(剔除同一患者相同部位的重復菌株)，標本包括痰液、尿液、傷口分泌物等。

2.儀器與試劑 黑馬DL-96全自動細菌測定系統及其配套的96孔細菌生化鑒定和藥物敏感性定量板由珠海迪爾公司提供;麥康凱平板自己配制(干粉購自杭州天和微生物試劑有限公司);血平板購自鄭州博賽生物技術股份有限公司。

3.方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版的要求[1]，部分痰液標本在支氣管鏡下吸取，多數是患者自行咳出，痰液標本經預處理后和其他標本一樣直接接種于血平板和麥康凱平板上，35℃培養24～48 h后觀察菌落形態、大小、透明度、色素、溶血環產生情況及運動能力等特點，將典型菌落進行氧化酶試驗及涂片染色觀察，確認為氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌進行純培養，取純化菌落制成懸液(0.5麥氏單位)，用黑馬DL-96全自動細菌測定系統進行生化鑒定及定量藥物敏感性試驗。判定標準根據美國臨床實驗室標準化委員會標準操作。質控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。

二、結果

1.臨床標本分布 520株銅綠假單胞菌主要分離自痰標本，占51.9%(270/520)，其次為傷口分泌物31.9%(166/520)和尿液12.5%(65/520)，其他標本僅占3.7%(19/520)。

2.科室分布 520株銅綠假單胞菌主要分布在骨科(151株，占29.0%)、重癥監護病房(115例，占 22.1%)、內科(88 例，占 16.9%)、神經外科(55例，占 10.6%)和普通外科(45例，占8.7%)，其他科室較少。

3.藥物敏感性試驗 520株銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥性結果見表1。耐藥率在75%以上的抗菌藥物為復方磺胺甲口惡唑和美滿霉素;在40% ～50%之間的有頭孢噻肟、妥布霉素和慶大霉素;在30%～40%之間的為替卡西林-克拉維酸;其他藥物的耐藥率均在30%以下，由高到低依次為頭孢吡肟、頭孢哌酮、氧氟沙星、頭孢他啶、環丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南。按照多重耐藥和泛耐藥的定義[2]，本組共檢出29株多重耐藥株(不含泛耐藥株)，泛耐藥株2株，分別占5.6%和0.4%。29株多重耐藥株對目前推薦的5類抗菌藥物的耐藥模式見表2。

表1 520株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性[株(%)]

表2 29株多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥模式

三、討論

銅綠假單胞菌在自然界中分布廣泛，也可寄生于人體皮膚表面和腸道內，在機體抵抗力下降時可引起內源性感染和交叉感染。銅綠假單胞菌耐藥性強，耐藥機制復雜，包括各種鈍化酶、超廣譜β-內酰胺酶、碳青霉烯酶以及 AmpC酶的產生，生物被膜的形成，外排泵機制，靶位的改變等，易造成臨床抗感染治療失敗。

本研究中520株銅綠假單胞菌臨床標本主要來源于痰(占51.9%)、傷口分泌物(31.9%)、尿液(12.5%)，其他標本則相對較少，說明翼中能源峰峰集團總醫院銅綠假單胞菌引起的感染仍以肺部感染為主，但傷口感染的比例明顯高于同類報告[3-4]，一則是由于醫院開放性骨折等污染性外傷較多，二則也說明醫院的傷口和切口感染還有待于進一步控制，應引起外科相關科室的重視。臨床科室的分布也與其他報告有一定差異，一般綜合性醫院的報告中來自重癥監護病房和呼吸科的銅綠假單胞菌感染的標本最多，而本研究中標本來源最多的是骨科(醫院以骨科為特色，骨科標本多于其他科室)，其次才是重癥監護病房。從體外藥物敏感性試驗結果可以得出銅綠假單胞菌的耐藥情況有如下特點:(1)銅綠假單胞菌總體的耐藥率相對較低(原因下述)，目前推薦的治療藥物，如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、環丙沙星和左氧氟沙星等耐藥率均低于30%，與張祎博等[5]對不同醫院的調查結果比較，耐藥狀況處于中等水平;(2)多重耐藥和泛耐藥株檢出率較低，分別為5.6%和0.4%。29株多重耐藥菌可分為6種耐藥類型，以同時對頭孢類和哌拉西林-他唑巴坦耐藥的類型為主，占41.4%，二重耐藥株有17株(序號1、2)，三重耐藥株有11株(序號3、4、5)，四重耐藥株只發現1株，對碳青霉烯類耐藥的多重耐藥株有2株(序號5、6)，所有的耐藥類型均對第3、4代頭孢類耐藥，推測多重耐藥的發生與以往過度使用頭孢類藥物有關;(3)哌拉西林-他唑巴坦是敏感性最高的β-內酰胺類藥物，敏感率達到了83.7%，其次是美羅培南和亞胺培南，敏感率分別為78.8%和77.9%;作為衛生部規定的“特殊使用”類藥物[6]，頭孢吡肟的耐藥率為29.3%，與3代頭孢類的頭孢他啶比較沒有明顯優勢;鑒于哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率明顯低于哌拉西林和頭孢哌酮，說明β-內酰胺酶參與介導了β-內酰胺類藥物的耐藥，不排除某些菌株已經產生了超廣譜β-內酰胺酶;頭孢噻肟的耐藥率達到45.2%，經驗性治療時要慎重使用;(4)阿米卡星的敏感性最高，達到了88.1%，耐藥率僅為10.4%，而慶大霉素的耐藥率已經達到44.1%，由于氨基糖苷類藥物單獨用于銅綠假單胞菌感染常引起耐藥，聯合使用時阿米卡星仍是不錯的選擇;(5)推薦使用的環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分別為71.7%和67.3%，耐藥率分別為 23.9%和 22.7%，低于其他報告[4-7]，盡管如此，鑒于氟喹諾酮類藥物易出現耐藥的特點，臨床還應盡可能根據耐藥試驗結果選擇使用。

自2004年我國出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》以來，翼中能源峰峰集團總醫院銅綠假單胞菌對常用藥物的耐藥率出現了先上升后下降的規律性變化，在2008年達到了頂峰，該年度銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率 分 別 為 43.2%、55.4%、23.0%、60.8%、13.5%、31.1%、47.3%，明顯高于本研究結果，說明抗菌藥物的三級管理制度和院內感染控制措施的作用開始顯現。鑒于各地區、各單位耐藥狀況差異顯著，各實驗室及時總結本單位的細菌耐藥結果，為臨床提供準確的耐藥信息十分必要。準確的藥物敏感性試驗、根據試驗結果合理選擇藥物以及實施嚴格的院內感染控制措施是阻止耐藥菌株克隆傳播的主要環節，也是翼中能源峰峰集團總醫院控制細菌耐藥發展的主要經驗。

[1]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第 3版.南京:東南大學出版社，2006:744-745.

[2]汪 復.多重耐藥銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌嚴重感染的防治策略[J].中國感染與化療雜志，2007，7(3):230-232.

[3]趙 羽，夏夢巖，鄒永紅，等.156株銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析[J].解放軍醫藥雜志，2011，23(2):39-41.

[4]汪 復，朱德妹，胡付品，等.2008年中國 CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2009，9(5):321-329.

[5]張祎博，倪語星，孫景勇，等.2009年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10(6):436-440.

[6]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2009〕38號，中華人民共和國衛生部，2009.

[7]甘 霖，陳蓉美，楊德春，等.2004-2008年基層醫院銅綠假單胞菌的藥物敏感及耐藥性遷徙狀況調查[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(5):958-960.